PROSTATA

Las clases mas importantes de enfermedad prostatica son lesiones inflamatorias (prostatitis), hiperplasia nodular y carcinoma.

PROSTATITIS

La prostatitis puede ser aguda o cronica. La prostatitis bacteriana aguda esta causada por los mismos microorganismos asociados con otras infecciones del tracto urinario, especialmente E. coli y otros bacilos gram negativos. La mayoria de los pacientes coon prostatitis aguda tienen infeccion concomitante de la uretra y la vejiga (uretrocistitis aguda). La prostatis cronica puede seguir a episodios clinicos de prostatitis aguda o presentarse de manera insidiosa. En algunos casos de prostatitis cronica se pueden aislar bacterias similares a las responsables de la prostatitis bacteriana aguda; estos casos se denominan prostatitis cronica bacteriana. En otros, la presencia de un aumento del numero de leucocitos en las secreciones prostaticas atestigua la inflamacion prostatica, pero los hallazgos bacteriologicos son negativos. Estos casos, llamados prostatitis cronica abacteriana, son responsables de la mayoria de los casos de prostatitis cronica. Varios agentes no bacterianos inplicados en la patogenia de la uretritis no gonococica, incluyendo C. trachomatis y U. urealyticum, tambien pueden causar prostatitis cronica abacteriana.
MORFOLOGIA:
                         
La PROSTATITIS AGUDA se caracteriza por la presencia de un infiltrado inflamatorio neutrofilo agudo, congestion y edema de la estroma. Inicialmente, los neutrofilos son mas llamativos en las glandulas prostaticas.A medida que progresa la infeccion, el infiltrado inflamatorio destruye el epitelio glandular y se extiende a la estroma circundante produciendo formacion de microabscesos. Son raros los abscesos visibles macroscopicamente, pero pueden presentarse con destruccion tisular extensa como, por ejemplo, en pacientes diabeticos.
                                       
Las caracteristicas histologicas de la PROSTATTIS CRONICA son inespecificas en la mayoria de los casos eh incluyen una cantidad variable de infiltrado linfocitario, signos de lesion glandular y, con frecuencia, cambios inflamatorios agudos concomitantes. Es necesaria la presencia de destruccion tisular y de proliferacion fibroblastica, junto con la presencia de otras celulas inflamatorias, como neutrofilos, para hacer un diagnostico histologico de prostatitis cronica.
                                  
Merece especial atencion una varieddad morfologica de prostatitis cronica, la PROSTATITIS GRANULOMATOSA. Esta no es una enfermedad, sino una reaccion morfologica a varias agreciones diferentes. Puede encontrarse inflamacion granulomatos en procesos inflamatorios sistemicos. Tambien se puede presentar como una reaccion inespecifica a secresiones prostaticas espesas y despues de la reseccion transuretral de tejido prostatico. Las caracteristicas morfologicas de la prostatitis granulomatosa incluyen celulas multinucleadas gigantes y cantidades variables de histiocotos espumosos, a veces acompañados por eosinofilos. La necrosis caseosa solo se observa en el contexto de la prostatitis tuberculosa.
                                             

CLINICA: Las manifestaciones clinicas de la prostatitis incluyen disuria, frecuencia urinaria, dolor lumbar bajo y dolor suprapubico o pelvico mal localizado. La prostata puede estar aumentada de tamaño y ser dolorosa, especialmente en la prostatitis aguda, en la que los sintomas locales se acompañan a menudo de fiebre y leucositosis. La prostatitis cronica, incluso si es asintomatica, puede servir de reservorio a microorganismos capaces de producir infecciones del tracto urinario.

HIPERPLASIA NODULAR DE PROSTATA

El parenquima prostatico puede dividirse en varias regiones biologicamente distintas, las mas importantes de las cuales son las zonas periferica, central, transicional y periureteral. Los tipos de lesiones proliferativas son diferentes en cada region. La mayoria de las lesiones hiperplasicas se originan en las zonas transicional y central internas de la prostata, mientras que los carcinomas tienen su origen en las zonas perifericas.
La hiperplasia nodular, tambien llamada hiperplasia glandular y estromal, es una anomalia sumamente frecuente de la prostata. La hiperplasia prostatica se caracteriza por la proliferacion de elementos epiteliales y de la estroma, con el resulpado del aumento de tamaño de la glandula y, en algunos casos, obstruccion urinaria. Aunque sigue sin aclararse por completo la causa de la hiperplasia nodular, esta claro que los androgenos tienen una funcion fundamental en su desarrollo. La dihidrotestosterona (DHT), un androgeno derivado de la testosterona por la accion de la 5alfa-reductasa, y su metabolito 3alfa-androstandiol, parecen ser los principales estimulos hormonales para la proliferacion glandular y de la estroma en hombres con hiperplasia nodular. La DHT se une a los receptores nucleares androgenos y, a su vez, estimula la sintesis de ADN, ARN, factores de crecimiento y otras proteinas citoplasmaticas, produciendo la hiperplasia.
MORFOLOGIA: La hiperplasia nodular se origina con mayor frecuencia en las glandulas internas, periuretrales, de la prostata, especialmente en las que estan por encima del verumontanum. La prostata afectada esta aumentada de tamaño. La superficie de corte contiene muchos nodulos bastante bien delimitados que sobresalen. Esta nodularidad puede estar presente en toda la prostata, pero suele ser mas marcada en la region interna (central y transicional). Los nodulos pueden tener un aspecto solido o pueden contener espacios quisticos que corresponden a elementos glandulares dilatados reconocibles en los cortes histologicos. La uretra suele ser comprimida por los nodulos hiperplasicos, a menudo hasta un orificio como una hendidura. En algunos casos, los elementos hiperplasicos de las glandulas y de la estroma que quedan inmediatamente por debajo del epitelio de la uretra prostatica proximal pueden proyectarse en la luz vesical como una masa pediculada produciendo una obstruccion uretral de tipo valvular.
Microscopicamente, los noculos hiperplasicos estan compuestos por porciones variables de elementos proliferativos glandulares y de la estroma. Las glandulas hiperplasicas estan tapizadas por celulas epiteliales columnares altas y por una capa periferica de celulas basales aplanadas; la aglomeracion del epitelio proliferativo produce la formacion de proyecciones papilares en algunas glandulas. Las luces glandulares contienen a menudo material de secrecion espeso, proteinaceo, llamado cuerpos amilaceos. Las glandulas estan rodeadas por elementos proliferativos de la estroma, otros nodulos estan formados predominantemente por celulas fusiformes de la estroma y el tejido conectivo. En casos avansados de hiperplasia nodular son bastante frecuentes las areas de infarto, acompañadas a menudo por focos de metaplasia escamosa en las glandulas adyacentes.
                                       
                                       
                                       

CLINICA: Como la hiperplasia nodular afecta preferentemente las partes internas de la prostata, las manifestaciones mas habituales son la obstruccion de las vias urinarias inferiores, entre ellas la dificultad para iniciar la miccion y la interrupcion intermitente del chorro urinario durante esta. Algunos hombres pueden presentar obstruccion urinaria completa con la consiguiente distension dolorosa de la vejiga y, si se descuida, hidronefrosis. Los sintomas de obstruccion van acompañados  a menudo de urgencia y frecuencia urinarias y de nicturia, que indican irritacion vesical. La comvinacion de orina reidual en la vejiga y de obstruccion cronica aumenta el riesgo de  infecciones urinarias.

TUMORES DEL TRACTO URINARIO

En el tracto urinario se dan muchos tipos de tumores benignos y malignos. En general, los benignos, como pequeños adenomas papilares corticales (<0,5cm) o fibromas medulares (tumores de celulas intersticiales) no tienen importancia clinica. El tumor maligno mas habitual en el riñon es el carcinoma de celulas renales, seguido en frecuencia por el nefroblastoma (tumor de Wilms) y por los tumores primarios de los calices y la pelvis. Otros tipos de cancer renal son raros. Los tumores de las vias urinarias bajas son, aproximadamente, dos veces mas frecuentes que los carcinomas de celulas renales.

TUMORES DE LA VEJIGA URINARIA Y SISTEMA COLECTOR (CALICES RENALES, PELVIS RENAL, URETER Y URETRA)

Todo el sistema colector urinario, desde la pelvis renal hasta la uretra, esta revestido de epitelio transicional, asi que sus tumores epiteliales asumen patrones morfologicos similares. Los tumores del sistema colector por encima de la vejiga son relativamente infrecuentes; los de la vejiga, sin embargo, son incluso una causa de muerte mas frecuente que los tumores del riñon.
MORFOLOGIA: Los tumores derivados de la vejiga urinaria van desde papilomas benignos pequeños a canceres invasivos grandes. Estos tumores se clasifican en papiloma benigno inhabitual, un grupo de neoplasias uroteliales papilares de bajo potencial maligno, y dos grados de carcinoma urotelial (grados bajo y alto).
Los extremadamente infrecuentes PAPILOMAS benignos son estructuras de 0,2 a 1 cm, frondosas, con un eje fibrovascular delicado cubierto por un epitelio de multiples capas, transicional, bien diferenciado. Estas lesiones son solitarias habitualmente. Casi invariablemente son no invasivos y benignos, y rara vez recidivan una vez que se extirpan.
Los CARCINOMAS DE CELULAS UROTELIALES (transicionales) van desde papilares a planos, no invasivos a invasivos, y de bajo a alto grado. los carcinomas de bajo grado siempre son papilares y rara vez invasivos, pero pueden recidivar despues de la extirpacion. Se encuentran grados crecientes de atipia celular y anaplasia en los crecimientos exofiticos papilares, acompañados de un aumento en el tamaño de la lesion y evidencia de invacion de las capas submucosa y muscular. Los canceres de alto grado pueden ser papilares u, ocacinalmente, planos; pueden recubrir areas mayores de la superficie mucosa, invadir mas profundamente, y tener una superficie necrotica mas enmarañada que los tumores de bajo grado. Ocasionalmente, estos canceres muestran focos de diferenciacion de celulas escamosas, pero solamente el 5% de los canceres de vejiga son verdaderos carcinomas escamosos.
Ademas del carcinoma manifiesto, puede reconocerse un CARCINOMA EN ESTADIO IN SITU en la vejiga, con frecuencia en individuos con tumores papilares o invasivos previos o simultaneos.
CLINICA: La manifestacion clinica dominante es la hematuria indolora en todos estos tumores. El impacto clinico de los tumres de vejiga depende de su grado histologico y de diferenciacion y, lo que es mas importante, de la profundidad de la invacion de la lesion. Las lesiones que invaden los orificios ureterales o uretrales producen obstruccion del tracto urinario.

                           

                           

                           

                                        

RIÑON

Las enfermedades que afectan al riñon se pueden dividir en:

1. Enfermedades glomerulares
2. Enfermedades que afectan a los tubulos y al intersticio
3. Enfermedades que afectan a los vasos sanguineos
4. Enfermedades quisticas del riñon
5. Obstrucciones al flujo de salida urinario
6. Tumores renales

Dentro de las enfermedades glomerularas o glomerulopatias, existen diversas entidades que pueden ser agrupadas de acuerdo a cuatro sindromes:

• Sindrome Nefrotico
• Sindrome Nefritico
• Glomerulonefritis rapidamente progresiva
• Glomerulonefritis cronica

SINDROME NEFROTICO

El sindrome nefrotico se refiere a un complejo clinico que incluye lo siguiente: 

 -- proteinuria masiva, con perdida diaria de proteinas en orina de 3,5gr o mas en adultos

 -- hipoalbuminemia, con concentraciones de albumina plasmatica inferiores a 3 gr/dl

 -- edema generalizado

 -- hiperlipidemia y lipiduria

El acontecimiento principal es un deterioro en las paredes capilares del glomerulo, dando lugar a un aumento de la permeabilidad para proteinas plasmaticas. Ante una proteinuria de larga duracion o extremadamente alta, la albumina serica esta disminuida, dando lugar a hipoalbuminemia. El edema generalizado del sindrome nefrotico es, a su vez, consecuencia de la caida de la presion osmotica coloidal del plasma como resultado de la hipoalbuminemia y la retencion primaria de sal y agua por el riñon. A medida que el liquido escapa del arbol vascular a los tejidos, hay una caida concomitante en el volumen plasmatico con filtracion glomerular disminuida. La secrecion compensatoria de aldosterona, junto con la reduccion del FG y la reduccion de secrecion de peptidos natriureticos, promueve la retencion de sal y agua por los riñones, agravando asi aun mas el edema. Por la repeticion de esta cadena de acontecimientos, puede desarrollarse un edema generalizado (anasarca). Presumiblemente la hipoalbuminemia desencadena una sintesis aumentada de lipoproteinas en el higado. Asimismo hay un transporte anormal de particulas lipidicas circulantes y deterioro de la fragmentacion periferica de las lipoproteinas. A su vez, la lipiduria refleja el aumento de permeailidad de la MBG para lipoproteinas.

Las frecuencias relativas de las diversas causas de sindrome nefrotico varian segun la edad. En niños de 1 a 7 años de edad el sindrome nefrotico casi siempre esta producido por una lesion primaria del riñon, mientras que en adultos con frecuencia se debe a manifestaciones renales de una enfermedad sistemica (diabetes, amiloidosis y LES mas frecuentemente). Las lesiones glomerulares primarias que llevan caracteristicamente al sindrome nefrotico son: glomerulosclerosis focal y segmentaria, la enfermedad de cambios minimos, la nefropatia menbranosa y la glomerulonefritis membranoproliferativa.

• ENFERMEDAD DE CAMBIOS MINIMOS (NEFROSIS LIPOIDE) 

Se caracteriza por glomerulos con apariencia normal al microscopio optico pero muestra un borrado difuso de los pedicelos de los podocitos cuando se observa al microscopio electronico. Es mas comun entre 1 y 7 años de edad. 

PATOGENIA: se ha atribuido la proteinuria a un factor derivado del linfocito T que produce daño en el podocito y desprendimiento de sus pedicelos.

MORFOLOGIA: Al MO los glomerulos parecen normales; las celulas de los tubulos contorneados proximales estan densamente cargados de lipidos y gotitas proteicas con frecuencia, pero esto es secundario a la reabsorcion tubular de las lipoproteinas vertidas por los glomerulos enfermos; el aspecto de los tubulos contorneados proximales es la base de la denominacion antigua de esta afeccion. nefrosis lipoide. Al ME la unica anormalidad glomerular obvia es el borrado uniforme y difuso de los pedicelos de los podocitos..

CLINICA: La enfermedad se manifiesta por una evolucion insidiosa del sindrome nefrotico en un niño por lo demas sano. No hay hipertension, y la funcion renal esta conservada en la mayoria de los individuos. La perdida de proteinas habitualmente esta limitada a las proteinas sericas mas peqeñas, principalmente la albumina (proteinuria selectiva).

• GLOMERULOSCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA

La GSFS es una lesion caracterizada histologicamente por esclerosis que afecta a algunos, pero no a todos, los glomerulos (afectacion focal) y solo a algunos segmentos de cada glomerulo afectado (afectacion segmentaria). 

PATOGENIA: se cree que la lesion de los podocitos representa el acontecimiento inicial de la GSFS primaria. Se han propuesto factores que aumentan la permeabilidad producidos por los linfocitos. El deposito de masa hialinas en los glomerulos representa el atrapamiento de proteinas plasmaticas y lipidos en los focos de lesion donde se desarrolla la esclerosis. Se cree que la IgM y las proteinas del complemento que se observan habitualmente en las lesiones son el resultado del atrapamiento inespecifico por los glomerulos dañados.

MORFOLOGIA: la GSFS se caracteriza por lesiones que ocurren en algunos penachos dentro del glomerulo y respetan los otros (de aqui el termino segmentario). Los glomerulos afectados muestran aumento de la matriz mesangial, luces capilares obliteradas y deposito de masas hialinas (hialinosis) y gotitas de lipidos. Ocacionalmente los glomerulos estan completamente esclerosados (esclerosis global). En el ME los podocitos muestran borrado de los pedicelos. Con el tiempo la progresion de la enfermedad lleva a la esclerosis global de los glomerulos con atrofia tubular pronunciada y fibrosis intersticial. Una variante morfologica denominada glomerulopatia colapsante se caracteriza por el colapso de todo el penacho glomerular e hiperplasia de los podocitos; es una manifestacion mas grave de la GSFS que puede ser idiopatica o asociarse con infeccion por VIH o toxicidad inducida por farmacos.

• NEFROPATIA MEMBRANOSA (GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA) 

Es mas frecuente entre los 30 y 50 años de edad, se caracteriza por la presencia de depositos subepiteliales que contienen inmunoglobulina a lo largo de la MBG. Al princpio de la enfermedad, los glomerulos pueden parecer normales, pero los casos bien desarrollados muestran engrosamiento difuso de la pared capilar. La nefropatia membranosa es idiopatica aprox en el 80% de los casos; en el resto puede ser secundaria a otras afecciones (hepatitis B, sifilis, malaria, carcinoma de pulmon, melanoma, LES, farmacos)

PATOGENIA: La GN membranosa es una forma de nefritis cronica por inmunocomplejos. Aunque los complejos circulantes de antigenos exogenos conocidos (virus hepatitis B) o endogenos (ADN en el LES) pueden producir nefropatia membranosa, la mayoria de las formas idiopaticas estan inducidas por anticuerpos que reaccionan in situ frente a antigenos endogenos o fijados al glomerulo.
MORFOLOGIA: Al MO el cambio basico en la nefropatia membranosa parece ser un engrosamiento difuso de la MBG.
CLINICA: el comienzo en los casos idiopaticos se caracteriza por el desarrollo insidioso de sindrome nefrotico, habitualmente sin enfermedad previa; sin embargo algunos individuos con nefropatia membranosa pueden tener grados menores de proteinuria mas que el sindrome nefrotico completamente desarrollado.

• GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA

La GNMP se manifiesta histologicamente por alteraciones en la MBG y el mesangio, y por proliferacion de las celulas glomerulares. Se conocen dos tipos principales de GNMP (I y II) sobre la base de sus hallazgos ultraestructurales, de inmunofluorescencia y patogenicos distintos.

PATOGENIA: La mayoria de los casos de GNMP tipo I parecen estar producidos por inmunocomplejos circulantes, como en la enfermedad de suero cronica, pero se desconoce el antigeno responsable.La GNMP tipo I tambien ocurre en asociacion con antigenemia de hepatitis B y C, LES, derivaciones auriculoventriculares infectadas e infecciones extrarenales con antigenemia persistente o episodica. La GNMP tipo II, tambien conocida como enfermedad por depositos densos, es menos clara; la anomalia fundamental parece ser una activcion excesiva del complemento, que puede estar producida por varios mecanismos que no implican anticuerpos. 

MORFOLOGIA: Con el MO ambos tipos de GNMP son similares. Los glomerulos son grandes, con apariencia lobular acentuada y muestrran proliferacion mesangial y de celulas endoteliales, asi como infiltracion de leucocitos. La MBG esta engrosada, y la pared de los capilares glomerulares muestra, con frecuencia, un contorno doble o apariencia en rieles de tranvia. Esto esta producido por la escinsion de la MBG debida a la inclusion dentro de la misma de procesos del mesangio y celulas inflamatorias que se extienden a las asas capilares perifericas.

Los tipos I y II tienen diferentes caracteristicas ultraestructurales y por microscopia con inmunofluorescencia. La GNMP tipo I se caracteriza por depositos delimitados subendoteliales electrodensos. El C3 se deposita en un patron granular irregular, y tambien estan presentes la IgG y los componentes iniciales del complemento, lo que indica una patogenia por inmunocomplejos. En lesiones de tipo II, la lamina densa y el espacio subendotelial de la MBG se transforman en una estructura irregular, similar a una cinta, extremadamente electrodensa, que resulta del deposito de un material cuya composicion se desconoce, dando lugar al termino enfermedad por deposito denso. El C3 esta presente en focos lineales segmentarios, irregulares y macizos, en la membrana basal, y en el mesangio en agregados circulares caracteristicos (anillos mesangiales).

CLINICA: El modo principal de presentacion es el sindrome nefrotico, aunque la GNMP puede comenzar como una nefritis aguda o proteinuria leve. Su pronostico es malo.

SINDROME NEFRITICO

El sindrome nefritico es un complejo clinico, habitualmente de comienzo agudo, caracterizado por: hematuria con hematies dismorficos y cilindros hematicos en la orina, algun grado de oliguria y azotemia, y hipertension. Aunque tambien puede haber algo de proteinuria e incluso edema, usualmente no son tan intensos como en el sindrome nefrotico. Las lesiones que producen el sindrome nefritico tienen en comun la proliferacion de celulas dentro del glomerulo, acompañadas de infiltrado leucocitario. Esta reaccion inflamatoria lesiona las paredes capilares, permitiendo el paso de hematies a la orina, e induce cambios hemodinamicos que llevan a una reduccion en el FG. La reduccion del FG se manifiesta clinicamente con oliguria, retencion reciproca de liquidos y azotemia. Es probable que la hipertension sea el resultado de la retension de liquidos y un aumento de liberacion de renina por los riñones isquemicos. El sindrome nefritico agudo puede producirse por trastornos sistemicos, como LES, o puede ser el resultado de una enfermedad glomerular primaria.

• GLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSA (POSTESTREPTOCOCICA) AGUDA

La GN aguda postinfecciosa esta producida habitualmente por el deposito de inmunocomplejos en los glomerulos, que dan lugar a proliferacion difusa e hinchazon de las celulas glomerulares residentes, e infiltracion frecuente por leucositos, especialmente neutrofilos. EL antigeno responsable puede ser exogeno o endogeno.

PATOGENIA: Existe el consenso de qu ele deposito de inmunocomplejos esta implicado en la patogenia de la GN postestreptococica aguda. Los antigenos relevantes probablemente sean proteinas estreptococicas, pero su identidad no esta establecida. Tampoco esta claro si los inmunocomplejos se forman fundamentalmente en la circulacion o in situ.

MORFOLOGIA: El cambio mas caracteristico en la GN postinfecciosa es una celularidad aumentada bastante uniforme en los penachos glomerulares, que afecta a casi todos los glomerulos, de ahi el termino difusa. El aumento de celularidad esta producido por la proliferacion e hinchazon de las celulas del endotelio y mesangiales, y por infiltrado neutrofilico y monocitico. A veces hay necrosis de las paredes capilares. En unos pocos casos tambien puede haber semilunas dentro del espacio urinario en respuesta a la intensa lesion inflamatoria.

CLINICA: el comienzo de la nefropatia tiende a ser abrupto, anunciado por malestar, febricula, nauseas y sindrome nefritico.

• NEFROPATIA IgA (ENFERMEDAD DE BERGER)

Esta afeccion habitualmente afecta a niños y adultos jovenes, y empieza como un episodio de hematuria intensa que ocurre uno o dos dias despues de una infeccion inespecifica de las vias respiratorias altas. La hematuria suele durar varios dias y despues remite, solamente para recidivar cada pocos meses. Con frecuencia se asocia a dolor lumbar. La nefropatia IgA es una de las causas mas frecuentes de hematuria microscopica o macroscopica recidivante, y es la enfermedad glomerular mas frecuente en todo el mundo revelada por biopcias renales. El rasgo patogenico caracteristico es el deposito de IgA en el mesangio.

PATOGENIA: La nefropatia IgA se asocia con una anomalia en la produccion y eliminacion de IgA. Se sugiere una influencia genetica por la concurrencia de esta afeccion en familias y en hermanos HLA-identicos, y por la frecuencia aumentada de ciertos fenotipos HLA y de complemento en algunas poblaciones. Tomados en conjunto, todos los estudios sugieren que la sintesis aumentada de IgA en respuesta a la exposicion respiratoria o gastrointestinal a agentes ambientales puede llevar al deposito de IgA y de inmunocomplejo que contiene IgA en el mesangio, donde activan la via alternativa del complemento e inician la lesion glomerular.

MORFOLOGIA: Los glomerulos pueden ser normales o pueden presentar ensanchamiento mesangial e inflamacion segmentaria confinada a algunos glomerulos (GN proliferativa focal); proliferacion mesangial difusa (mesangioproliferativa); o rara vez GN con semilunas manifiesta. La imagen caracteristica de inmunofluorescencia es el deposito mesangial de IgA, a menudo con C3 y properdina, y cantidades menores de IgG o IgM.

CLINICA: la enfermedad afecta la mayor parte de las veces a niños y adultos jovenes. Mas de la mitad de los que tienen nefropatia IgA presentan hematuria macroscopica tras una infeccion del tracto respiratorio o, menos frecuentemente, tractos gastrointestinal o urinario.

• NEFRITIS HEREDITARIA

La nefritis hereditaria se refiere a un grupo de enfermedades glomerulares hereditarias producidas por mutaciones de las proteinas de la MBG. La entidad mejor estudiada es el SINDROME DE ALPORT, en el cual la nefritis es acompañada de sordera de conduccion y varios trastornos del ojo, incluyendo la luxacion del cristalino, cataratas posteriores y distrofia de la cornea.

PATOGENIA: la MBG esta compuesta en gran medida de colageno tipo IV, al igual que el cristalino y la coclea. La mutacion en cualera de las cadenas alfa del colageno IV da lugar a un ensamblaje defectuoso de los heterodimeros, y de aqui las manifestaciones de la enfermedad en el sindrome de Alport.

MORFOLOGIA: histologicamente los glomerulos en la nefritis hereditaria no tienen un aspecto llamativo hasta tarde en el curso de la enfermedad, cuando puede haber esclerosis secundaria. En algunos riñones, las celulas intersticiales adoptan una apariencia espumosa como resultado de la acumulacion de grasas neutras y mucopolisacaridos (celulas espumosas) como reaccion a una proteinuria marcada. Al progresar existe una glomerulosclerosis creciente, esclerosis vascular, atrofia tubular y fibrosis intersticial.

CLINICA: Los individuos con nefritis hereditaria presentan a los 5 a 20 años de edad hematuria macroscopica o microscopica y proteinuria, y la insuficiencia renal franca ocurre entre los 20 y 50 años de edad.

GLOMERULONEFRITIS RAPIDAMENTE PROGRESIVA (CON SEMILUNAS)

La GNRP es un sindrome clinico y no una forma etiologica especifica de GN. Clinicamente se caracteriza por perdida rapida y progresiva de la funcion renal con rasgos del sindrome nefritico, a menudo con oliguria grave y (cuando no se trata) muerte por insuficiencia renal en semanas o meses. Independientemente de la causa, el cuadro histologico se caracteriza por la presencia de semilunas. En parte estan producidas por la proliferacion de las celulas epiteliales parietales de la capsula de bowman en respuesta a la lesion, y en parte por infiltracion de monocitos y macrofagos.
PATOGENIA: La GN con semilunas (GNSL) puede estar causada por varias enfermedades diferentes, algunas restringidas al riñon y otras sistemicas. En la mayoria de los casos, la lesion glomerular esta mediada inmunologicamente. Asi, una clasificacion practica divide la GNSL en 3 grupos sobre la base de los hallazgos inmunologicos:
 -- TIPO I (ANTICUERPO ANTI_MBG)
          . idiopatica
          . Sindrome de Goodpasture
 -- TIPO II (INMUNOCOMPLEJOS)
          . Idiopatica
          . Postinfecciosa
          . LES
          . Purpura de Henoch-Schonlein
 -- TIPO III (PAUCIINMUNITARIA) ASOCIADA A ANCA
          . Idiopatica
          . Granulomatosis de Wegener
          . Angeitis microscopica
CLINICA: El comienzo de la GNRP se parece mucho al del sindrome nefritico, exepto que la oliguria y la azotemia son mas pronunciadas. A veces, la proteinuria se aproxima al rango nefritico. Algunas de estas personas se vuelven anuricas y requieren dialisis durante mucho tiempo o trasplante.

• GLOMERULONEFRITIS CON SEMILUNAS TIPO I

Se caracteriza por depositos lineales de IgG y, en muchos casos, C3 sobre la MBG. En algunos de estos individuos, los anticuerpos anti.MBG se unen tambien a la membrana basal de los capilares de los alveolos pulmonares para producir un cuadro  clinico de hemorragias pulmonares asociadas con insuficiencia renal. se dice que estas personas tienen el Sindrome de Googpasture. 

MORFOLOGIA: Los riñones son grandes y palidos, a menudo con hemorragias petequiales en las superficies corticales. Los glomerulos muestran necrosis segmentaria y rotura de la MBG, con proliferacon resultante de las celulas endoteliales parietales en respuesta a la exudacion de proteinas plasmaticas, incluyendo fibrina en los espacios de Bowman. Estas lesiones de proliferacion distintivas se denominan semilunas debido a su configuracion, ya que rellenan los espacios de Bowman. Las semilunas estan formadas por proliferacion de celulas parietales y tambien por migracion de monocitos/macrofagos al espacio de Bowman. Tambien puede haber cantidades menores de otros tipos de leucocitos. La porcion no afectada del glomerulo no muestra proliferacion.

• GLOMERULONEFRITIS CON SEMILUNAS TIPO II

La GNSL de tipo II la constituyen trastornos mediados por inmunocomplejos.

MORFOLOGIA: Existe una lesion grave con necrosis segmentaria y la MBG se rompe con formacion resultante de semilunas: Sin embargo, en contraste con la GNSL tipo I, los segmentos de glomerulos sin necrosis muestran evidencia de GN subyacente con inmunocomplejo.

• GLOMERULONEFRITIS CON SEMILUNAS TIPO III

La GNSL tipo III, denominada tambien GNSL tipo pausiinmunitaria, se define por la falta de anticuerpos anti- MBG o deposicion significativa de inmunocomplejos detectables por inmunofluorescencia y microscopia electronica. Muchos de estos individuos tienen anticuerpos citoplasmicos antineutrofilos en el suero.

MORFOLOGIA: Los glomerulos muestran necrosis segmentaria y la MBG se rompe con el resultado de formacion de semilunas. Los segmentos de los glomerulos no afectados aparecen normales, sin proliferacion o aflujo prominente de celulas inflamatorias.

GLOMERULONEFRITIS CRONICA

La enfermedad glomerular cronica es una causa importante de enfermedad renal terminal que se presenta como insuficiencia renal cronica. Para el momento en que se descubre la GN cronica, los cambios glomerulares estan tan avansados que es dificil discernir la naturaleza de la lesion original. Probabablemente represente el estadio final de diversas entidades, siendo las principales la GNSL, la GSFS, la NM, la nefropatia IgA y la GNMP.

MORFOLOGIA: Los riñones estan simetricamente contraidos y su superficie es marron oscuro y difusamente granular. Microscopicamente, la lesion habitual en todos los casos es una cicatrizacion avanzada de los glomerulos, a veces hasta el punto de esclerosis completa. Esta obliteracion de los glomerulos es al punto final de muchas enfermedades. Tambien hay fibrosis intersticial marcada, asociada con atrofia y perdida de muchos tubulos en la corteza, y disminucion y perdida de porciones de la red capilar peritubular. Las arterias pequeñas y medianas frecuentemente tienen paredes gruesas, con luz estrechada, secundaria a hipertension. En el tejido intersticial fibrotico hay infiltrados linfociticos (y rara vez de celulas plasmaticas). Segun progresa el daño en todas las estructuras, puede resultar dificil discernir si la lesion primaria era glomerular, vascular, tubular o intersticial. Estos riñones marcadamente dañados se designan como riñones terminales.

CLINICA: Lo mas habitual es que la GN cronica se desarrolle insidiosamente. Muy frecuentemente la nefropatia se detecta por primera vez al descubrirse una proteinuria, hipertencion o azotemia en una exploracion medica habitual. En algunos individuos el curso esta marcado por episodios transitorios de sindrome nefritico o nefrotico. Es muy frecuente la hipertension. Sin tratamiento el pronostico es malo; la regla es la progresion inexorable a la uremia y la muerte.

TUMORES PULMONARES

Aunque los pulmones son, con frecuencia, la localizacion de metastasis de canceres de organos extratoracicos, el cancer pulmonar primario es tambien una enfermedad frecuente. El epitelio bronquial es la localizacion de origen del 95% de los tumores pulmonares primarios (carcinomas); el 5% restante es un grupo miscelaneo que incluye carcinoides bronquiales, neoplasias malignas mesenquimatosas, linfomas y algunas lesiones benignas. Las lesiones benignas mas frecuentes son hamartomas bien delimitados, esfericos y pequeños (3-4cm) que con frecuencia se manifiestan como lesiones numulares en la radiografia de torax. Estan formados principalmente por cartilago maduro, aunque con frecuencia esta mezclado con grasa, tejido fibroso y vasos snguineos en proporciones variables.

CARCINOMA DE PULMON

- EPIDEMIOLOGIA: Es la principal causa de muerte relacionada con el cancer en los paises industrializados. La incidencia maxima de cancer de pulmon aparece en personas en la sexta y la septima decadas de la vida. Existe una relacion causal del tabaquismo con el cancer de pulmon. La incidencia entre hombres y mujeres se halla igualada en la actualidad.
- CLASIFICACION: Los cuatro principales tipos histologicos de carcinoma de pulmon son el carcinoma escamoso, el adenocarcinoma, el carcinoma de celulas pequeñas y el carcinoma de celulas grandes.
Con fines terapeuticos, los carcinomas de pulmon se clasifican en dos grandes grupos: cancer de pulmon de celulas pequeñas (CPCP) y ancer de pulmon no de celulas pequeñas (CPNCP). Esta ultima categoria incluye carcinoma escamoso, adenocarcinoma y carcinoma de celulas grandes.
-ETIOLOGIA: Los CPCP se caracterizan por una elevada frecuencia de mutaciones del gen RB, mientras que en los CPNCP el gen p16/CDKN2A esta inactivado con frecuencia. De forma similar, las mutaciones activadoras de los oncogenes KRAs y EGFR estan restringidas practicamente a los adenocarcinomas dentro del grupo d elos CPNCP y son infrecuentes en los CPCP.
-PATOGENIA: Los carcinomas de pulmon se producen por una acumulacion escalonada de alteraciones geneticas que llevan a la transformacion del epitelio bronquial benigno en tejido neoplasico. La secuencia de cambios moleculares no es aleatoria, sino que sigue una secuencia predecible que es paralela a la progresion histologica hacia el cancer. Asi la inactivacion de los posibles genes supresores tumorales localizados en el cromosoma 3p es un fenomeno temprano, mientras que las mutaciones de p53 o la activacion del oncogen KRAS se producen en fases relativamente tardias.
En relacion con las influencias carcinogenas, hay datos solidos de que el tabaquismo y, en mucho menor grado, otras agresiones ambientales son los principales responsables de las alteraciones geneticas que dan lugar a los canceres de pulmon.
- MORFOLOGIA: Los carcinomas de pulmon comienzan como pequeñas lesiones mucosas que habitualmente son firmes y de color gris-blanco. Pueden formar masas intramurales, invadir la mucosa bronquial o formar grandes masas voluminosas que comprimen el parenquima pulmonar adyacente. Algunas masas grandes experimentan cavitacion producida por necrosis central o presentan zonal focales de hemorragia. Por ultimo, estos tumores se pueden extender hasta la pleura, invadir la cavidad pleural y la pared toracica, y propagarse a estructuras intratoracicas adyacentes. La propagacion a mas distancia se puede producir a traves de los linfaticos o por via hematogena.
.... Los CARCINOMAS ESCAMOSOS son mas frecuentes en varones que en mujeres y se correlacionan estrechamente con un antecedente de tabaquismo; tienden a aparecer centralmente en bronquios de gran tamaño y, finalmente, se extienden a los ganglios hiliares locales. Las lesiones grandes pueden experimentar necrosis central, produciondose cavitacion. Los carcinomas escamosos con frecuencia estan precedidos, durante años, por metaplasia o displasia escamosa en el epitelio bronquial, que despues se transforma en carcinoma in situ, una fase que puede durar varios años. En este momento se pueden identificar celulas atipicas en los frotis citologicos del esputo o en el liquido del lavado bronquial o el cepillado, aunque la lesion sea asintomatica e indetectable en las radiografias. finalmente la pequeña neoplasia alcanza una fase sintomatica, en la que una masatumoral bien definida comienza a obstruir la luz de un bronquio de gran tamaño, con frecuencia produciendo atelectasia distal e infeccion. Simultaneamente, la lesion invade el tejido pulmonar circundante. Histologicamente, estos tumores varian desde neoplasias escamosas bien diferenciadas que muestran perlas de queratina y puentes intercelulares hasta neoplasias mal diferenciadas que tienen solo caracteristicas escamosas residuales minimas.

....Los ADENOCARCINOMAS pueden aparecer como lesiones centrales, aunque habitualmente tienen una localizacion mas periferica, y muchos se originan en relacion con cicatrices pulmonares perifericas (carcinoma sobre cicatriz). En general crecen lentamente y forman masas mas pequeñas que los otros subtipos, aunque tienden a metastatizar ampliamente en un estadio temprano. Histologicamente, adoptan diversas formas, como los tipos acinar, papilar y solido. La variante solida con frecuencia presisa la demostracion de la produccion intracelular de musina mediante tinciones especiales para establecer su linaje adenocarcinomatoso. Aunque puede haber focos de metaplasia y displasia escamosa en el epitelio proximo a los adenocarcinomas rececados estas no son las lesiones precursoras de este tumor. El posible precursor de los adenocarcinomas perifericos se ha descrito como hiperplasia adenomatosa atipica (HAA). Microscopicamente la HAA se reconoce como un foco bien delimitado de proliferacion epitelialformado por celulas cuboideas a columnares bajas similares a las celulas de clara o a los neumocitos alveolares de tipo 2, que muestran diversos grados de atipia citologica (hipercromasia nuclear, pleomorfismo, nucleolos prominentes), pero no hasta el grado que se ve en los adenocarcinomas francos. 

 

....Los CARCINOMAS BRONQUIOLOALVEOLARES (CBA) se incluyen como un subtipo de adenocarcinoma. Afectan a zonas perifericas del pulmon, en forma de nodulo unico o, con mas frecuencia, como multiples nodulos difusos que pueden confluir para producir una consolidacion similar a la neumonia. La caracteristica fundamental de los CBA es su crecimiento a lo largo de las estructuras preeistentes y la conservacion de la arquitecctura alveolar. Las celulas tumorales crecen en una monocapa sobre los tabiques alveolares, que actuan como armazon (este patron de crecimiento se ha denominado lepidico en alucion a que las celulas neoplasicas recuerdan a mariposas apoyadas sobre una valla). Los dos subtipos de CBA son mucinoso y no mucinoso; el primero esta formado por celulas columnares altas con musina citoplasmica e intraalveolar prominente. 

....Los CARCINOMAS DE CELULAS GRANDES son tumores epiteliales malignos indiferenciados que carecen de las caracteristicas histologicas del carcinoma de celulas pequeñas y de diferenciacion glandular o escamosa. Las celulas tipicamente tienen nucleos grandes, nucleolos prominentes y una cantidad moderada de citoplasma.

 

....Los CARCINOMAS DE CELULAS PEQUEÑAS generalmente aparecen como masas de localizacion central de color gris palido, con extension hacia el parenquima pulmonar y afectacion temprana de los ganglios hiliares y mediastinicos. Estos canceres estan formados por celulas tumorales de forma redonda a fusiforme, citoplasma escaso y cromatina finamente granular. Con frecuencia se observan figuras mitoticas. A pesar de la denominacion de pequeñas, las celulas neoplasicas habitualmente tienen el doble de tamaño que los linfocitos en reposo. De forma invarible hay necrosis que puede ser extensa. Las celulas tumorales son muy fragiles y con frecuencia muestran fragmentacion y artefacto de aplastamiento en las muestras de biopsia pequeñas. Otra caracteristica de los carcinomas microciticos es el amoldamiento nuclear por la estrecha posicion de las celulas tumorales que tienen un citoplasma escaso. Estos tumores proceden de celulas neuroendocrinas del pulmon, y por lo tanto expresan diversos marcadores neuroendocrinos, ademas de multitud de hormonas polipeptidicas que pueden producir sindromes paraneoplasicos.

 

-CLINICA: Los carcinomas de pulmon son lesiones silentes e insidiosas que la mayoria de las veces se propagan hasta ser irresecables antes de producir sintomas. En algunos casos, la tos y expectoracion cronicas llaman la atencion sobre una enfermedad resecable y todavia localizada. cuando aparece la disfonia, el dolor toracico, el sindrome de la vena cava superior, el derrame pericardico pleural o una atelectasia o neumonitis segmentaria persistente, el pronostico es sombrio. Con demasiada frecuencia el tumor se manifiesta con sintomas debidos a su propagacion metastasica al encefalo (cambios mentales o neurologicos), al higado (hepatomegalia) o a los huesos (dolor). Del 3 al 10% de todos los pacientes con cancer de pulmon presenta sindromes paraneoplasicos clinicamente evidentes, entre los que se incluyen: hipercalcemia producida por la secrecion de un peptido relacionado con la hormona paratiroidea; sindrome de Cushing (por un aumento en la produccion de hormona adrenocorticotropa); sindrome de secresion inadecuada de hormona antidiuretica; sindromes neuromusculares, como sindrome miastenico, neuropatia periferica y polimiositis; acropaquia y osteoartropatia pulmonar hipertrofica; y manifestaciones hematologicas como tromboflebitis migratoria, endocarditis no bacteriana y coagulacion intravascular diseminada.

PULMON - ATELECTASIA

La atelectasia, tambien conocida como colapso, es la perdida del volumen pulmonar producida por expansion inadecuada de los espacios aereos. Produce derivacion de la sangre oxigenada inadecuadamente procedente de las arterias pulmonares hacia las venas, dando lugar a un desequilibrio ventilacion-perfusion y a hipoxia.
Se clasifica en 3 formas:

• ATELECTASIA POR REABSORCION

Se produce cuando una obstruccion inpide que el aire llegue a las vias aereas distales. El aire ya presente se absorbe gradualmente y se produce colapso alveolar. La causa mas frecuente de colapso por reabsorcion es la obstruccion de un bronquio por un tapon mucoso o purulento. Esto con frecuencia ocurre en el postoperatorio, aunque tambien puede aparecer como complicacion del asma bronquial, las bronquiectasias, la bronquitis cronica y la aspiracion de cuerpos extraños.

• ATELECTASIA POR COMPRESION

A veces denominada atelectasia pasiva o por relajacion. Habitualmente se asocia a acumulaciones de liquido, sangre o aire dentro de la cavidad pleural, que colapsan mecanicamente el pulmon adyacente. Ocurre con frecuencia en los derrames pleurales, producidos en la moyoria de los casos por insuficiencia cardiaca congestiva.

• ATELECTASIA POR CONTRACCION

Se produce cuando cambios fibroticos locales o generalizados del pulmon o de la pleura dificultan la expansion y aumentan el retroceso elastico durante la espiracion.