TIROIDES

La glandula tiroides es una glandula neuroendocrina, situada justo debajo de la nuez de Adan, junto al cartilago tiroides y sobre la traquea. Pesa entre 15 y 30 gramos en el adulto, y esta formada por dos lobulos en forma de mariposa a ambos lados de la traquea, ambos lobulos unidos por el itsmo. La glandula tiroides regula el metabolismo del cuerpo, es productora de proteinas y regula la sensibilidad del cuerpo a otras hormonas.
La tiroides tiene una capsula fibrosa que la cubre totalmente y envia tabiques interiormente que le dan el aspecto lobuloso a su parenquima. Ademas la aponeurosis cervical profunda se divide en dos capas cubriendo a la tiroides en sentido anterior y posterior dandole un aspecto de pseudocapsula, que es el plano de diseccion usado por los cirujanos.
                                  
La tiroides participa en la produccion de hormonas, especialmente tiroxina (T4) y triyodotironina (T3). Tambien puede producir T3 inversa. Estas hormonas regulan el metabolismo basal y afectan al crecimiento y grado de funcionalidad de otros sistemas del organismo. El yodo es un componente esencial tanto para la T3 como para la T4. Las glandulas paratiroides ubicadas en la cara posterior de la tiroides sintetizan la hormona paratohormona juega el papel importante en la homeostasis del calcio. La tiroides es controlada por el hipotalamo y la glandula pituitaria (o hipofisis).
La unidad basica de la tiroides es el foliculo, que esta constituido por celulas cuboideas que producen y rodean el coloide, cuyo componente fundamental es la tiroglobulina, la molecula precursora de las hormonas. La sintesis hormonal esta regulada enzimaticamente y presisa de un oligoelemento esencial, el yodo, que se obtiene en la dieta en forma de yoduro. El yodo se almacena en el coloide y se une con fragmentos de tiroglobulina  para formar T3 o T4. Cuando la concentracion de yodo es superior a la ingesta requerida se inhibe la formacion de T4 y T3, un fenomeno llamado el efecto Wolff Chaikoff. La liberacion de hormonas esta dada por la concentracion de T4 en sangre; cuando es baja se libera TSH, que promueve la endocitosis del coloide, su digestion por enzimas lisosomicas y la liberacion de T4 y T3 a la circulacion. Las hormonas circulan por la sangre unidas a proteinas, de las cuales la mas importante es la globulina transportadora de tiroxina.

                                         

Las hormonas tiroideas tienen efectos sobre casi todos los tejidos del organismo. Aumentan la termogenesis y el consumo de oxigeno, y son necesarias para la sintesis de muchas proteinas; de ahi que sean esenciales en los periodos de crecimiento y para la organogenesis del sistema nervioso central. Tambien influyen sobre el metabolismo de los hidratos de carbono y de los lipidos.

Las enfermedades de la gandula tiroides incluyen afecciones asociadas con un exceso de liberacion de hormonas tiroideas (hipertiroidismo), aquellas asociadas con una deficiencia de hormonas tiroideas (hipotiroidismo) y las lesiones tumorales del tiroides.

HIPERTIROIDISMO 

El hipertiroidismo es un tipo de tirotoxicosis caracterizado por un trastorno metabolico en el que el exceso de funcion de la glandula tiroides conlleva una hipersecrecion de hormonas tiroideas (T4 y T3) y niveles plasmaticos anormalmente elevados de dichas hormonas.

CAUSAS:
       frecuentes:
                         - Hiperplasia difusa (enfermedad de Graves)
                         - Bocio toxico multinodular
                         - Adenoma toxico
       infrecuentes:
                         - Tiroiditis aguda o subaguda
                         - Carcinoma tiroideo hiperfuncionante
                         - Adenoma hipofisiario
                         - Estruma ovarico (teratoma monodermico especializado)

FISIOPATOLOGIA: El exceso de hormonas tiroideas induce un aumento global del metabolismo, con una elevacion del gasto energetico, de la produccion de calor y consumo de oxigeno. Aumenta la sintesis proteica, pero en conjunto predomina el catabolismo sobre el anabolismo, por lo que se produce un balance nitrogenado negativo. Ademas aumenta la sensibilidad de los tejidos a la accion de las catecolaminas, probablemente debido a una potenciacion de los receptores adrenergicos. Debido al efecto catabolico se produce adelgazamiento, la piel se hace fina, aumenta la caida del cabello, las uñas se vuelven fragiles y tienden a separarse del lecho ungueal (uñas de Plummer). El exceso de hormonas tiroideas produce un aumento de la motilidad intesstinal por lo que aumentan el numero de evacuaciones. Se sobrecarga el aparato casrdiovascular debido al aumento de las necesidades tisulares de nutrientes de oxigeno, a la necesidad de disipar el exceso de calor producido y la hipersensibilidad cardiaca a las catecolaminas. Aumenta la frecuencia cardiaca y pueden aparecer arritmias. En el sistema neuromusculas el exceso de hormonas tiroideas se manifiesta con nerviosismo, irritabilidad, insomnio, trastornos mentales que pueden oscilar desde la ansiedad al delirio, temblor fino distal, hiperreflexia y debilidad de los musculos de la cintura. A veces se produce disnea provocada por el consumo de oxigeno y por la ansiedad. Debe diferenciarse de la disnea que puede provocar un bocio voluminoso al estrechar la via respiratoria.

CLINICA: Las manifestaciones clinicas de la tirotoxicosis son verdaderamente variadas e incluyen cambios referidos al estado hipermetabolico inducido por cantidades excesivas de hormonas tiroideas, asi como aquellos sintomas relacionados con la hiperactividad del sistema nervioso simpatico:
 - Sintomas constitucionales: la piel de los individuos tirotoxicos tiende a ser blanda, caliente y enrojecida, la intolerancia al calor y la sudoracion excesiva son frecuentes. El incremento de la actividad simpatica y el hipermetabolismo producen perdida de peso a pesar de un apetito aumentado.
 - Gastrointestinal: la estimulacion del intestino produce hipermotilidad, malabsorcion y diarrea.
 - Cardiaco: las palpitaciones y la taquicardia son frecuentes.
 - Neuromuscular: los pacientes con frecuencia experimentan nerviosismo, temblor e irritabilidad. Casi el 50% desarrolla debilidad muscular proximal (miopatia tiroidea)
 - Manifestaciones oculares: debido a la hiperestimulacion de los musculos elevadores palpebrales superiores, se produce una mirada fija y amplia y una retraccion palpebral, dando exoftalmos.
- La tromenta tiroidea es un termino para designar el comienzo abrupto de un hipertiroidismo grave. Esta entidad ocurre sobre todo en individuos con enfermedad de Graves subyacente, probablemente debida a una elevacion aguda de la concentracion de catecolaminas, como lo que sucede durante el estres.
 - El hipertiroidismo apatico se refiere a la tirotoxicosis  que se produce en pacientes ancianos.

                             
                                    

DIAGNOSTICO: Se reliza a traves de un analisis de sangre, midiendo los niveles de T4. Un alto nivel de esta hormona indica la presencia de hipertiroidismo (valores normales de T4: 4,5 - 11,2 μg/dl ; y T4 libre: 0,8 - 1,9 ng/dl). Si el indice de sospecha es bajo, se prefiere medir la hormona estimulante de la tiroides (TSH). Un valor de TSH bajo se asocia generalmente con concentraciones altas de T4 libre.
Resulta util la medicion de la captacion de yodo radiactivo por parte de la glandula tiroides para determinar la etiologia. Por ejemplo, puede haber un incremento de la captacion de forma difusa en toda la glandula (enfermedad de Graves), un incremento de la captacion en un nodulo solitario (adenoma toxico) o un descenso de la captacion (tiroiditis).

Algoritmo para el diagnostico de hipertiroidismo:


HIPOTIROIDISMO

El hipotiroidismo es la disminucion de los niveles de hormonas tiroideas en el plasma sanguineo y consecuentemente en el cuerpo, que puede ser asintomatica u ocasionar multiples sintomas y signos de diversa intensidad en todo el organismo. Lo padece el 3% de la poblacion. Los pacientes en ocaciones, por su presentacion larvada, pueden recibir tratamiento psiquiatrico o psicologico cuando en realidad lo que necesitan es tratamiento hormonal sustitutorio.

CAUSAS:
      con deficit de parenquima:
                                              - por cirugia o radiacion
                                              - agenesia (falta de la glandula)
                                              - hipoplasia
       con bocio:
                       - Tiroiditis de Hashimoto
                       - Deficit de yodo
                       - Trastornos supratiroideos: hipopituitarismo hipotalamico

FISIOPATOLOGIA: La falta de hormonas hipotiroideas produce enlentecimiento general del metabolismo, una disminucion de la generacion de calor y descenso en la sistesis proteica, pero con una disminucion mayor del catabolismo que da la sintesis de determinadas sustancias que tienden a acumularse (lipidos plasmaticos, mucopolisacaridos cutaneos, etc).

CLASIFICACION:

• HIPOTIROIDISMO PRIMARIO: Se debe a una alteracion primaria de la tiroides, que es incapaz de sintetizar hormonas tiroideas. El descenso de la T4 circulante induce una elevacion de la TSH plasmatica. Es la forma mas frecuente de hipotiroidismo, y puede ser congenito o adquirido.

 - El HIPOTIROIDISMO CONGENITO tiene como causas las anomalias de la embriogenesis del tiroides, anomalia en los genes de las proteinas implicadas en la sintesis de hormona tiroidea y el tratamiento con yodo o con antitiroideos durante el embarazo.

 - El HIPOTIROIDISMO ADQUIRIDO tiene como causas la atrofia autoinmunitaria del tiroides, ausencia del tiroides por tratamiento con yodo radiactivo o cirugia, las tiroiditis, el hipotiroidismo por la deficiencia de yodo, el hipotiroidismo inducido por yodo en pacientes con tiroiditis, y el producido por farmacos.

• HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO: Se debe a cualquier lesion hipofisiaria que impida la secrecion de TSH. La TSH es indetectable. En general da un hipotiroidismo menos marcado que el anterior ya que puede conservarse una cierta secrecion tiroidea autonoma, independiente de TSH.
• HIPOTIROIDISMO TERCIARIO: Se debe a cualquier lesion hipotalamica que impida la secrecion de TRH, aqui se puede detectar TSH en el plasma pero al no estar glucosada es biologicamente inactiva.
• HIPOTIROIDISMO POR RESISTENCIA FAMILIAR: Se debe a resistencia a la accion de las hormonas tiroideas, debido a la mutacion en el gen que codifica los receptores tiroideos.

CLINICA: Las manifestaciones clinicas del hipotiroidismo incluyen cretinismo y mixedema. El CRETINISMO se refiere a un hipotiroidismo desarrollado en el periodo de lactancia o en la infancia precoz; las caracteristicas clinicas del cretinismo incluyen trastornos del desarrollo del sistema esqueletico y del sistema nervioso central, con un retraso mental grave, estatura corta, caracteristicas faciales tipicas como lengua protuberante y hernia umbilical. Normalmente, las hormonas maternas que son criticas para el desarrollo del cerebro fetal son la T3 y T4, que cruzan la placenta. Si existe el deficit tiroideo materno antes del desarrollo de la glandula tiroides fetal, el retraso mental es grave. El hipotiroidismo que se desarrolla en niños mayores y adultos produce una enfermedad conocida como MIXEDEMA o enfermedad de Gull. Las manifestaciones del mixedema incluyen apatia generalizada con lentitud mental que, en estadios precoces de la enfermedad puede simular una depresion. Los individuos con mixedema son apaticos, intolerantes al frio y, con frecuencia, obesos. Existen acumulaciones de edema rico en mucopolisacaridos en la piel, el tejido subcutaneo y en diversas visceras, lo que provoca un ensanchamiento y abotargamiento de las estructuras faciales, con agrandamiento de la lengua y agravamiento de la voz. La motilidad intestinal esta disminuida provocando estreñimiento. Los derrames pericardicos son frecuentes; en estadios posteriores el corazon aumenta de tamaño y puede sobrevenir insuficiencia cardiaca. 

                                           

                                          

DIAGNOSTICO: La medicion de la TSH serica es la prueba de deteccion mas sensible para este trastorno. La TSH esta aumentada en el hipotiroidismo primario debido a la perdida de la inhibicion de la retroalimentacion sobre la hormona liberadora de tirotropina (TRH) y la produccion de TSH por el hipotalamo y la hipofisis, respectivamente. La concentracion de TSH no esta aumentada en personas cn hipotiroidismo debido a una enfermedad hipotalamica o hipofisiaria primaria. La T4 serica esta disminuida en individuos con hipotiroidismo de cualquier origen. 

Algoritmo para el diagnostico del hipotiroidismo:

COLECISTITIS

La inflamacion de la vesicula biliar puede ser aguda, cronica o aguda superpuesta a cronica, y casi siempre ocurre en asociacion con calculos biliares.

MORFOLOGIA: En la COLECISTITIS AGUDA la vesicula biliar esta, por lo general, aumentada de tamaño (de dos a tres veces) y tensa, y adquiere un color rojo brillante o moteado, violaceo, incluso hasta verde-negro, debido a las hemorragias subserosas. La capa serosa esta frecuentemente tapizada de fibrina y, en los casos gaves, por un exudado supurado. En el 90% de los casos los calculos estan presentes, a  menudo obstruyendo el cuello de la vesicula biliar o el conducto cistico. La luz de la vesicula biliar esta llena de una bilis turbia que puede contener fibrina, sangre y claramente pus. Cuando el exudado contenido es practicamente pus puro, la situacion se denomina empiema de la vesicula biliar. En los casos leves la pared de la vesicula biliar esta engrosada, edematosa e hiperemica. En los casos mas graves, la vesicula biliar se transforma en un organo necrotico de color verde-negro, denominado colecistitis gangrenosa. Histologicamente las reacciones inflamatorias son las clasicas y consisten en los patrones habituales de inflamacion aguda (es decir: edema, infiltracion leucocitaria, congestion vascular, formacion franca de abceso o necrosis gangrenosa.
Los cambios en la COLECISTITIS CRONICA son extremadamente variables y algunas veces, minimos. La vesicula biliar puede estar contraida, o ser de tamaño normal o aumentado. Las ulceraciones mucosas son infrecuentes; la submucosa y la subserosa a menudo estan engrosadas por la fibrosis. En ausencia de colecistitis aguda superpuesta, los linfocitos murales son los unicos centinelas de la inflamacion.

                           

• COLECISTITIS LITIASICA AGUDA

Es la inflamacion aguda de la vesicula biliar que contiene calculos, y esta precipitada por la obstruccion del cuello de la vesicula o del conducto cistico. Es la complicacion mas frecuente de los calculos biliares y la razon mas frecuente de colecistectomia de urgencia. Los sintomas pueden aparecer de forma muy abrupta y constituir una urgencia quirurgica aguda. Por otro lado, los sintomas pueden ser leves y resolverse sin intervencion medica.

La colecistitis litiasica aguda es inicialmente el resultado de la irritacion quimica y la inflamacion de la pared de la vesicula biliar en el contexto de una obstruccion del flujo biliar. La accion de las fosfolipasas derivadas de la mucosa hidroliza la lecitina biliar a lisolecitina, que es toxica para la mucosa. La capa mucosa glucoproteica normalmente protectora se altera, exponiendo el epitelio mucoso a la accion detergente de las sales biliares. La liberacion de prostaglandinas dentro de la pared de la vesicula biliar distendida contribuye a la inflamacion mucosa y mural. La distension y el aumento de la presion intraluminal pueden tambien comprometer el riego sanguineo a la mucosa.

                                      

• COLECISTITIS NO LITIASICA AGUDA

El 5 al 12% de las vesiculas biliares extraidas por colecistitis agudas no contienen calculos biliares. La mayoria de estos casos ocurre en pacientes muy enfermos: el estado posoperatorio despues de una cirugia no biliar, traumatismo grave, quemaduras graves y sepsis. Muchos de estos acontecimientos contribuyen a la colecistitis aguda no litiasica, incluyendo la deshidratacion, la estasia de la vesicula biliar y formacion de barro, el copromiso vascular y, finalmente, la contaminacion bacteriana.

• COLECISTITIS CRONICA

La colecistitis cronica puede ser la secuela de episodios repetidos de colecistitis aguda, pero en la mayoria de los casos se desarrolla sin unos antecedentes de ataques agudos. Casi siempre se asocia a calculos biliares. Sin embargo, estos no parecen tener una funcion directa en la iniciacion de la inflamacion o el desarrollo del dolor. Mas bien, la sobresaturacion de la bilis predispone a la inflamacion cronica y, en la mayoria de los casos, a la formacion de calculos.

                                     

CLINICA: La COLECISTITIS LITIASICA AGUDA puede dar escasos sintomas o anunciarse de forma aguda con dolor intenso en el abdomen superior, a menudo irradiado al hombro derecho. Algunas veces, cuando los calculos estan presentes en el cuello de la vesicula biliar o en los conductos, el dolor es colico. La fiebre, las nauseas, la leucocitosis y la postracion son clasicos; la presencia de hiperbilirrubinemia conjugada sugiere la obstruccion del conducto coledoco. La region subcostal derecha esta marcadamente dolorosa y rigida como consecuencia del espasmo de los musculos abdominales; en ocaciones se puede palpar una vesicula distendida y dolorosa. Los sintomas de COLECISTITIS ALITIASICA AGUDA estan habitualmente enmascarados por la situacion clinica del paciente, generalmente grave. La COLECISTITIS CRONICA habitualmente se caracteriza por ataques recurrentes de un dolor continuo o de tipo colico, en el epigastrio o hipocondrio derecho. Las nauseas, los vomitos y la intolerancia a las comidas grasas acompañan frecuentemente.

OBSTRUCCION INTESTINAL

La obstruccion intestinal es la detencion del transito o de la progresion aboral del contenido intestinal debido a una causa mecanica.
Causas de obstrucción mecánica del intestino.

Estrechez intrínseca del lumen intestinal: Congénitas: atresias, estenosis, ano imperforado, otras malformaciones. Adquiridas: enteritis específicas o inespecífica, actínica, diverticulitis. Traumáticas. Vasculares. Neoplásicas. Lesiones extrínsecas del intestino: Adherencias o bridas: Inflamatorias, congénitas, neoplásicas. Hernias: internas o externas. Otras lesiones extraintestinales: tumores, abscesos, hematomas, otras. Vólvulos Obstrucción del lumen del intestino: cálculos biliares, cuerpos extraños, bezoares, parásitos, fecalomas, otros. Misceláneos

Aunque puede estar implicada cualquier parte del intestino, dada su luz estrecha, el intestino desgado esta afectado mas habitualmente. Cuatro entidades: hernias, bridas intestinales, incaginacion y volvulo, son responsables de al menos el 80% de los casos.
                  

• HERNIAS

Las hernias, una debilidad o defecto en la pared de la cavidad peritoneal, pueden permitir la protusion de un saco del peritoneo en forma de bolsa, revestido de serosa, denominado saco herniano. Las hernias son preocupantes dado que frecuentemente se introducen segmentos de visceras que quedan atrapados en ellas (herniacion externa). Las intruciones mas frecuentes son pequeñas asas de intestino, pero tambien pueden quedar atrapadas porciones del omento o del intestino grueso. La presion en el cuello de la bolsa puede dificultar el drenaje venoso del elemento atrapado. La estasis y el edema subsiguiente aumentan la masa dle asa herniada, dando lugar a un atrapamiento permanente (incarceracion). Un compromiso ulterior del riego sanguineo y de su drenaje da lugar a infarto del segmento atrapado (estrangulacion).

• ADHERENCIAS (bridas)

Los procedimientos quirurgicos, infeccion e incluso la endometriosis, producen con frecuencia inflamacion peritoneal localizada o general (peritonitis). Al curarse, pueden crearse adherencias entre los segmentos de intestino o la pared abdominal y la zona operada. Estos puentes fibrosos pueden crear anillos cerrados a traves de los cuales pueden deslizarse los intestinos y quedar atrapados (herniacion interna).

                        

• INVAGINACION (intususcepcion)

La invaginacion denota la introduccion de un segmento proximal del intestino en el segmento inmediatamente distal, a modo de telescopio. En los niños, la invaginacion ocurre a veces sin base anatomica aparente, quiza relacionada con una actividad peristaltica excesiva. En los adultos esta invaginacion a menudo apunta a una masa intraluminal que queda atrapada por una onda peristaltica y tira de su punto de insercion junto con el segmento distal. No solo se sigue de obstruccion intestinal, sino que el riego vascular esta lo suficientemente comprometido como para causar infarto del segmento atrapado.

                              

• VOLVULO

El volvulo se refiere a una torsion de un segmento del intestino o de otra estructura (ovario) sobre su base de union, estrechando el flujo venoso y a veces, tambien el riego arterial; pueden seguirse de obstruccion e infarto intestinal.

                                 

CLINICA: Los principales sintomas son el dolor, los vomitos y la ausencia de expulsion de gases y heces por el ano. El dolor abdominal es de caracter colico en forma inicial y caracteristica, periumbilical o en general difuso, poco localizado. Segun la evolucion, en algunos casos el dolor puede disminuir, ya sea por alivio de la oclusion o por agotamiento de la peristalsis, o puede cambiar y haceerse continuo por irritacion peritonel como signo de compromiso vascular del intestino. El vomito caracteristico es de aspecto de retension intestinal y puede ser francamente decaloideo, segun el tiempo de evolucion y el nivel de la obstruccion en el intestino. 

Los signos mas importantes al examen son la distencion abdominal, el timpanismo y la auscultacion de los ruidos intestinales aumentados de frecuencia y de tono. La magnitud de la distencion tambien puede ser variable y depender del nivel de la obstruccion y del tiempo de evolucion. La auscultacion de bazuqueo intestinal es un signo de ileo prolongado y acumulacion de liquido en las asas intestinales. 

En la obstruccion simple habitualmente no hay fiebre, la deshidratacion es variable, pero generalmente es moderada a leve. El abdomen es depresible, poco sensible, sin signos de irritacion peritoneal. En la obstruccion complicada con estrangulacion, el dolor es mas intenso y permanente, en general hay un grado mayor de compromiso general y deshidratacion, con signos de hipovolemia, taquicardia y tendencia a la hipotension. En el examen abdominal se agrega signos de irritacion peritoneal, mayor distension, sensibilidad, resistencia muscular, signo de rebote, silencio abdominal, a veces palpacion de la masa de asas, etc.

ESOFAGO / ESTOMAGO

ESOFAGO DE BARRETT

El esófago de Barrett se define como la sustitucion de la mucosa escamosa estratificada esofagica normal distal por epitelio columnar metaplasicoque contiene celulas caliciformes. Es una complicacion del reflujo gastroesofagico de larga duracion.

PATOGENIA: En el ambiente de un pH anormalmente bajo en el esofago distal producido por reflujo acido, las celulas se diferencian a epitelio columnar. Se piensa que el epitelio columnar metaplasico es mas resistente a las lesiones debidas a los contenidos del reflujo gastrico. Sin embargo el epitelio metaplasico no es un epitelio intestinal tipico ya que no se observan enterocitos de absorcion.
Como complicacion del esofago de Barrett pueden desarrollarse ulceras y estenosis. Sin embargo, la principal significacion clinica del esofago de Barrett es eel riesgo de desarrollar adenocarcinoma.
                                          

MORFOLOGIA: El esófago de Barrett tiene la apariencia de una mucosa aterciopelada de color salmon-rosado, entre la mucosa esofagica escamosa lisa, rosa palido y la mucosa gastrica mas lustrosa, de color marron claro. puede presentarse como lengüeta que se extiende hacia arriba desde la union gastroesofagica, como una banda circunferencial irregular que desplaza hacia arriba la union escamocolumnar o como placas aisladas (islotes) en el esofago distal. La longitud de los cambios no es tan importante como la presencia de mucosa metaplasica que contiene celulas caliciformes. Al microscopio, el epitelio estratificado esofagico esta reemplazado por un epitelio columnar metaplasico. La mucosa de Barrett puede ser muy local y variable de un sitio a otro.
                             
                                     
                               

CARCINOMA GASTRICO

Entre los tumores malignos que ocurren en el estomago, el carcinoma es, con mucho, el mas importante y el mas frecuente (del 90 al 95%). Los siguientes en frecuencia son los linfomas, carcinoides y tumores de la estroma.
Los canceres gastricos muestran dos tipos morfologicos: intestinal y difuso. El tipo INTESTINAL deriva de las celulas de la mucosa gastrica que han sufrido una metaplasia intestinal en el contesto de gastritis cronica. Este patron de cancer tiende a estar mejor diferenciado y es el tipo mas frecuente en poblaciones de alto riesgo. Parece que la variante DIFUSA surge de novo a partir de las celulas nativas de la mucosa gastrica, no se asocia con gastritis cronica y tiende a ser poco diferenciado.

PATOGENESIS:
      -- ADENOCARCINOMA DE TIPO INTESTINAL: Se cree que diversas variables principales afectan la genesis de esta forma de cancer. La gastritis cronica asociada con la infeccion por H. pylori cpnstituye un factor importante de riesgo en relacion con el carcinoma gastrico. La gastritis se acompaña, en general, de atrofia gastrica intensa y metaplasia intestinal, que finalmente se siguen de displasia y cancer. No estan del todo claro los mecanismos de transformacion neoplasica.
      -- ADENOCARCINOMA DIFUSO: Los factores de riesgo de este tipo de cancer siguen sin definir y no se han identificado lesiones precursoras. Las mutaciones de E-cadherina estan presentes en un 50% de los canceres difusos.

MORFOLOGIA: La localizacion preferente es la curvatura menor de la region antropilorica. El carcinoma gastrico se clasifica basandose en la profundidad de invasion, patron de crecimiento macroscopico y subtipo histologico. La caracteristica clinica mas influyente en el resultado clinico es la profundidad de la invasion. El carcinoma gastrico precoz se define como una lesion confinada a la mucosa y submucosa, independientemente de la presencia o ausencia de metastasis en los ganglios linfaticos perigastricos. El carcinoma gastrico avanzado es una neoplasia que se ha extendido mas alla de la submucosa, hasta la pared muscular, y quiza se ha diseminado mas ampliamente. La displasia de la mucosa gastrica es la presunta lesion precrsora de un cancer gastrico precoz, que despues progresa a lesiones avanzadas.
Los tres patrones macroscopicos de crecimiento del carcinoma gastrico, que pueden ser evidentes tanto en el estadio precoz como en el avanzado, son: EXOFITICO, con protusion de la masa tumoral en la luz, PLANO o DEPRIMIDO, en el cual no hay una masa tumoral obvia dentro de la mucosa, y EXCAVADO, en el cual esta presente una depresion o un crater erosivo profundo en la pared del estomago.
Las caracteristicas histologicas los dividen en intestinal y difuso. La variante INTESTINAL esta constituida por celulas malignas que forman glandulas intestinales neoplasicas similares a las del adenocarcinoma del colon. La variante DIFUSA esta compuesta por celulas mucosas  de tipo gastrico que generalmente no forman glandulas, sino que penetran en la mucosa y la pared como celulas individuales con morfologia en anillo de sello o forman pequeños grupos con un patron de crecimiento infiltrativo.
Sea cual sea la variante histologica, todos los carcinomas gastricos penetran eventualmente la pared hasta la serosa, se diseminan a los ganglios linfaticos regionales y mas distantes, y metastatizan ampliamente. Por razones desconocidas. la metastasis mas precoz en los ganglios linfaticos puede implicar, a veces, un ganglio supraclavicular (nodulo de Virchow). Otra manera algo infrecuente de diseminacion intraperitoneal en mujeres es hacia ambos ovarios, dando lugar al denominado tumor de Krukenberg.
                                   
                       

CLINICA: Tanto los tipos intestinal como difuso de cancer gastrico son, en general, asintomaticos y pueden descubrirse solamente con examen endoscopico repetido en personas de alto riesgo. El carcinoma avanzado tambien puede ser asintomatico, pero con frecuencia se revela por primera vez como malestar abdominal o perdida de peso.

MAMA - CAMBIOS FIBROQUISTICOS

Esta designacion se aplica a una miscelanea de cambios de la mama femenina que van de los que son inocuos a patrones asociados con un mayor riesgo de carcinoma de mama. Algunas de estas alteraciones (fibrosis de la estroma y microquistes o macroquistes) producen bultos palpables. Esta gama de cambios es la consecuencia de una exageracion y distorsion de los cambios mamarios ciclicos que se producen normalmente en el ciclo menstrual.
Los bultos producidos por los distintos tipos de cambio fibroquistico deben ser diferenciados del cancer y la distincion entre las variedad triviales y las no tan triviales puede hacerse mediante el estudio del material obtenido por aspiracion con aguja fina o mediante biopsia y estudio histologico.
Se dividen las alteraciones en patrones proliferativos y no proliferativos. Las lesiones no proliferativas incluyen quistes y/o fibrosis sin hiperplasia de las celulas epiteliales, conocidas como cambio fibroquistico simple. las lesiones proliferativas incluyen una gama de hiperplasias de las celulas epiteliales ductales o ductulares, de inocuas a atipicas, y la adenosis esclerosante.

CAMBIO NO PLOFIFERATIVO

• QUISTES Y FIBROSIS

El cambio no proliferativo se caracteriza por un aumento de la estroma fibrosa con dilatacion de los conductos y formacion de quistes de varios tamaños.

Macroscopicamente puede formarse un solo quiste grande en una mama, pero el trastorno suele ser multifocal y, a menudo, bilateral. Las zonas afectadas muestran aumento difuso y mal definido de la densidad y nodularidades discretas. Los quistes varian de tamaño entre menos de 1 y 5 cm de diametro. Sin abrir son de marrones a azulados (quistes de cupula azul) y estan llenos de liquido seroso, turbio. Los productos de secrecion de los quistes pueden calcificarse y aparecer en las mamografias como microcalcificaciones. 

Histologicemente en los quistes mas pequeños el epitelio es mas cubico o columnar y a veces multiestratificado en areas focales. En quistes grandes puede estar aplanado o incluso completamente atrofico. En ocaciones una leve proliferacion epitelial produce masas apiladas o pequeñas excrecencias papilares. Con frecuencia los quistes estan revestidos por celulas poligonales grandes que tienen un citoplasma abundante, granular, eosinofilo, con nucleos pequeños, redondos, hipercromaticos, la llamada metaplasia apocrina que casi siempre es benigna.

El estroma que rodea todos los tipos de quistes suele ser tejido fibroso comprimido que ha perdido su aspecto mixomatoso, delicado, habitual. En esta y en todas las variedades de cambio fibroquistico es frecuente un infiltrado linfocitico de la estroma.

                                 

                                        

CAMBIO PROLIFERATIVO

• HIPERPLASIA EPITELIAL

Los terminos hiperplasia epitelial y cambio fibroquistico proliferativo abarcan una gama de lesiones proliferativas de los conductillos, los conductos terminales y, a veces, los lobulillos mamarios. Algunas de las hiperplasias son leves y ordenadas y tienen poco riesgo de evolucionar hacia carcinoma, pero en el otro extremo se encuentran las hiperplasias atipicas mas floridas, que tienen un riesgo considerablemente mayor. Las hiperplasias epiteliales van acompañadas a menudo de otras  variantes histologicas de cambio fibroquistico.

Microscopicamente hay un espectro casi infinito de alteraciones proliferativas. Los conductos, conductillos o lobulillos pueden estar llenos de celulas cuboides ordenadas, dentro de las cuales se pueden distinguir pequeños patrones glandulares (llamados fenestraciones). A veces el epitelio proliferativo se proyecta en multiples excrecencias papilares pequeñas en la luz ductal (papilomatosis ductal). El grado de hiperplasia, manifestado por el numero de capaz de la proliferacion epitelial intraductal, puede ser leve, moderado o grave. En algunos casos, las celulas hiperplasicas se vuelven monomorfas con complejos patrones arquitectonicos. Esta hiperplasia se llama atipica. Hiperplasia lobulillar atipica es el termino usado para describir las hiperplasias que se parecen citologicamente al carcinoma lobulillar in situ, pero las celulas no llenan ni distienden mas del 50% de los acinos de un lobulillo. La hiperplasia lobulillar atipica se asocia con un aumento del riesgo de carcinoma invasor.

La hiperplasia epitelial no causa por si misma, una masa mamaria definida. En ocasiones produce microcalcificaciones en la mamografia.

                                       

• ADENOSIS ESCLEROSANTE

Estas lesiones contienen fibrosis intralobulillar marcada y proliferacion de los pequeños conductillos y acinos.

Macroscopicamente la lesion tiene una consistencia dura, gomosa, similar al cancer de mama.

Microscopicamente la adenosis esclerosante se caracteriza por la proliferacion de celulas epiteliales de revestimiento y de celulas mioepiteliales de los conductos pequeños y de los conductillos, que producen masas de patrones glandulares pequeños dentro de una estroma fibrosa. Los conglomerados de glandulas o de conductillos proliferativos pueden estar practicamente adosados, estando capas de celulas unicas o multiples en contacto una con otra (adenosis). La fibrosis marcada de la estroma, que puede comprimir y distorcionar el epitelio proliferativo, siempre se asocia con la adenosis; de ahi la denominacion adenosis esclerosante. Esta proliferacion de tejido fibrosos puede comprimir por completo la luz de los acinos y de los conductos, de manera que parezcan cordones de celulas solidos.

                                  

UTERO

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL

La hiperplasia endometrial se define como una proliferacion de glandulas, de forma y tamaño irregular, con un incremento en la relacion glandula/estroma si la comparamos con el endometrio proliferativo normal. Este proceso suele ser difuso, pero no siempre afecta a toda la mucosa. Se relaciona con el estimulo prolongaddo de estrogenos no compensado con gestagenos, siendo una lesion estrogeno-dependiente.
                                       

FACTORES DE RIESGO:

• Estimulacion estrogenica endogena:

                        - Obesidad (el tejido adiposo transforma los precursores esteroideos en estrogeno)

                        - Diabetes mellitus

                        - SOP (ciclos anovulatorios)

                        - Hiperplasia de la estroma cortical ovarica

                        - Tumores ovaricos productores de estrogenos

• Estimulacion estrogenica exogena:

                        - Tratamiento hormonal sustitutivo (THS)

                        - Administracion de estrogenos durante largo tiempo sin gestagenos (anticonceptivos orales convinados con pauta larga de estrogenos y corta de progestagenos)

                        - Tamoxifeno (usado en tratamiento o prevencion del cancer de mama)

• Otros factores de riesgo:  

                        - Nuliparidad, no dar lactacia materna
                        - Menarca precoz y menopausia tardia
                        - Historia familiar de cancer de endometrio, colon, mama u ovario

CLASIFICACION:

• Segun la OMS se divide en tipos histologicos basada en la complejidad de las glandulas y la calidad de los nucleos:

                                1-  Hiperplasia simple:  - sin atipia  
                                                                    - con atipia

                                2- Hiperplasia compleja:   - sin atipia  
                                                                        - con atipia

• Segun la International Sociaty of Gynecological Pathologist, se clasifica en funcion de:

                                  * Citologia:    - sin atipia 

                                                       - con atipia 

                                  * Estructura:  

                                                     - Simple:  . Hiperplasia endometrial propiamente dicha

                                                                     . Hiperplasia glandula-quistica

                                                     - Compleja:  . Hiperplasia adenomatosa

• La clasificacion propuesta por Kurman divide la hiperplasia endometrial en:

                                  - Hiperplasia simple

                                  - Hiperplasia compleja (adenomatosa)

                                  - Hiperplasia atipica simple

                                  - Hiperplasia atipica compleja (adenomatosa con atipia)

MORFOLOGIA:

•  Hallazgos histeroscopicos macroscopicos que deben hacernos sospechar la existencia de hiperplasia:

              - Engrosamiento endometrial focal o difuso, de tipo polipoideo o papilar

              - Incremento de la vascularizacion superficial

              - Aumento de la densidad de los orificios glandulares

              - Dilatacion de las glandulas endometriales

              - Orificios glandulares blanquesinos con bordes elevados, tamaño desigual y distribucion irregular con zonas de agrupamiento

              - Necrosis

              - Sangrado espontaneo y al contacto

              - La normalidad de imagen histeroscopica no excluye la presencia de patologia en el caso de las hiperplasias, pero el hallazgo de signos muy sospechosos debe hacernos pensar que nos encontramos ante una posible lesion de alto riesgo. La confirmacion se realiza con la toma de biopsias endometriales. 

• Histopatologia: 

                - Hiperplasia endometrial tipica (simple o compleja): irregularidad y expansion quistica de las glandulas (simple) o un agrupamiento y conglomeracion racimal de las glandulas (compleja) sin cambios importantes en las celulas glandulares.

                                  

                                  

                - Hiperplasia endometrial atipica (simple o compleja): cambios en la arquitecctura, con cambios importantes en las celulas glandulares, incluyendo estratificacion celulas, perdida de la polaridad nuclear, nuclao celular alargado, y un aumento de la actividad mitotica. Estos cambios son similares a los de las celulas cancerigenas verdaderas, pero la hiperplasia atipica no muestra la caracteristica invasividad, elemento de definicion del cancer.

                                    

                                   

                                       

CLINICA: 

La señal mas comun de hiperplasia es sangrado uterino anormal: 

              - Menorragia (hemorragia profusa o prolongada en el momento de la menstruacion)

              - Metrorragia (hemorragia irregular entre menstruaciones) 

              - Polimenorrea (hemorragia uterina cliclica frecuente intermenstrual, menos de 21 dias)

              - Hemorragia postmenoausica

EVOLUCION: 

   

       - Hiperplasia endometrial tipica (simple o compleja): 1,6% de las pacientes diagnosticadas con estas anormalidades eventualmente desarrollan cancer endometrial. La duracion promedio de progresion de una hiperplasia sin atipia es de aproximadamente 10 años.

        - Hiperplasia endometrial atipica (simple o compleja): 22% de las pacientes con hiperplasia atipica eventualmente desarrollan cancer. La duracion promedio de progresion es de aproximadamente 4 años.

CERVICITIS

La cervicitis es la hinchazon (inflamacion) del extremo del utero (cuello uterino). Es muy comun y afecta a mas de la mitad de todas las mujeres en algun momento de su vida adulta.

                          

Durante el desarrollo, el epitelio columnar secretor de moco del endocervix se encuentra con el epitelio escamoso que cubre el exocervix en el orificio externo; todo el cuello del utero "expuesto" esta recubierto por epitelio escamoso; el epitelio columnar endocervical no es visible a simple vista o por colposcopia. Con el tiempo, en la mayoria de las mujeres jovenes, hay un crecimiento distal del epitelio columnar que se extiende mas alla del orificio cervical externo, una condicion llamada ectropion; asi, la union escamocolumnar viene a ser visible en el exocervix. Esta epitelio columnar "expuesto" secretor de moco puede tener un aspecto enrojecido y humedo y se ah denominado erroneamente "erosion" cervical, pero de hecho es el resultado de cambios normales en las mujeres adultas. Se produce un remodelado continuo con regeneracion tanto del epitelio escamoso como del columnar. La region en la que esto tiene lugar se llama ZONA DE TRANSFORMACIÓN O DE TRANSICIÓN. Con frecuencia, el crecimiento excesivo del epitelio escamoso en regeneracion bloquea los orificios de las glandulas endocervicales de la zona de transformacion y produce pequeños quistes de Naboth recubiertos por epitelio columnar secretor de moco. En la zona de transformacion puede haber un infiltrado inflamatorio leve resultado de cambios del pH vaginal o de la microflora vaginal siempre presente.

                                  
Las inflamaciones del cuello del utero son sumamente frecuentes y se asocian con una secrecion vaginal mucopurulenta o purulenta. El estudio citologico de esta secrecion revela leucocitos y atipia inflamatoria de las celulas epiteliales descamadas, asi como posibles microorganismos. Estas inflamaciones se han subdividido a veces en cervicitis no infecciosas y cervicitis infecciosas. Como los microorganismos estan presentes de manera invariable en la vagina, con o sin cambios inflamatorios asociados al estudio citologico, es dificil diferenciar las cervicitis infeccciosas de las no infecciosas.

CAUSAS:
La cervicits casi siempre es causada por una infeccion, por lo general adquirida durante la actividad sexual. Las infecciones de transmision sexual (ITS) que pueden causar cervicitis abarcan:
    - Chlamydia
    - Gonorrea
    - Virus del herpes
    - Virus del papiloma humano (HPV)
    - Tricomoniasis
Las cervicitis tambien pueden ser causadas por:
    - Capuchon cervical
    - Dispositivo para sostener el utero (pesario)
    - Diafragma
    - Alergia a espermicidas
    - Alergia al latex de los preservativos
    - Exposicion a una sustancia quimica

MORFOLOGIA: las cervicitis inespecificas pueden ser agudas o cronicas. Excluyendo la infeccion gonococica, que causa una forma especifica de enfermedad aguda, la relativamente infrecuente forma inespecifica aguda esta limitada a puerperas y suele estar causada por estafilococos o estreptococos. La forma cronica es una entidad casi ubicua a la que se suele llamar cervicitis inespecifica. Las formas especificas incluyen lesiones ulcerosas por herpesvirus y cambios causados por C. trachomatis. La cervicitis cronica no es facil de definir, pero consta de inflamacion y regeneracon epitelial frecuentes en todas las mujeres en edad de procreacion. El epitelio cervical puede mostrar hiperplasia y cambios reactivos, que pueden producirse tanto en la mucosa escamosa como en la columnar.  A la larga, el epitelio columnar sufre metaplasia escamosa o transformacion en un epitelio escamoso estratificado.
                                               
                                       

SINTOMAS:
      - Sangrado vaginal anormal : despues de tener relaciones, despues de la menopausia, entre los periodos
      - Flujo vaginal inusual: que no desaparece, de color gris, blanco o amarillo, con olor
      - Relaciones sexuales dolorosas
      - Dolor en la vagina
      - Presion o pesadez en la pelvis
      - Asintomatico

PROSTATA

Las clases mas importantes de enfermedad prostatica son lesiones inflamatorias (prostatitis), hiperplasia nodular y carcinoma.

PROSTATITIS

La prostatitis puede ser aguda o cronica. La prostatitis bacteriana aguda esta causada por los mismos microorganismos asociados con otras infecciones del tracto urinario, especialmente E. coli y otros bacilos gram negativos. La mayoria de los pacientes coon prostatitis aguda tienen infeccion concomitante de la uretra y la vejiga (uretrocistitis aguda). La prostatis cronica puede seguir a episodios clinicos de prostatitis aguda o presentarse de manera insidiosa. En algunos casos de prostatitis cronica se pueden aislar bacterias similares a las responsables de la prostatitis bacteriana aguda; estos casos se denominan prostatitis cronica bacteriana. En otros, la presencia de un aumento del numero de leucocitos en las secreciones prostaticas atestigua la inflamacion prostatica, pero los hallazgos bacteriologicos son negativos. Estos casos, llamados prostatitis cronica abacteriana, son responsables de la mayoria de los casos de prostatitis cronica. Varios agentes no bacterianos inplicados en la patogenia de la uretritis no gonococica, incluyendo C. trachomatis y U. urealyticum, tambien pueden causar prostatitis cronica abacteriana.
MORFOLOGIA:
                         
La PROSTATITIS AGUDA se caracteriza por la presencia de un infiltrado inflamatorio neutrofilo agudo, congestion y edema de la estroma. Inicialmente, los neutrofilos son mas llamativos en las glandulas prostaticas.A medida que progresa la infeccion, el infiltrado inflamatorio destruye el epitelio glandular y se extiende a la estroma circundante produciendo formacion de microabscesos. Son raros los abscesos visibles macroscopicamente, pero pueden presentarse con destruccion tisular extensa como, por ejemplo, en pacientes diabeticos.
                                       
Las caracteristicas histologicas de la PROSTATTIS CRONICA son inespecificas en la mayoria de los casos eh incluyen una cantidad variable de infiltrado linfocitario, signos de lesion glandular y, con frecuencia, cambios inflamatorios agudos concomitantes. Es necesaria la presencia de destruccion tisular y de proliferacion fibroblastica, junto con la presencia de otras celulas inflamatorias, como neutrofilos, para hacer un diagnostico histologico de prostatitis cronica.
                                  
Merece especial atencion una varieddad morfologica de prostatitis cronica, la PROSTATITIS GRANULOMATOSA. Esta no es una enfermedad, sino una reaccion morfologica a varias agreciones diferentes. Puede encontrarse inflamacion granulomatos en procesos inflamatorios sistemicos. Tambien se puede presentar como una reaccion inespecifica a secresiones prostaticas espesas y despues de la reseccion transuretral de tejido prostatico. Las caracteristicas morfologicas de la prostatitis granulomatosa incluyen celulas multinucleadas gigantes y cantidades variables de histiocotos espumosos, a veces acompañados por eosinofilos. La necrosis caseosa solo se observa en el contexto de la prostatitis tuberculosa.
                                             

CLINICA: Las manifestaciones clinicas de la prostatitis incluyen disuria, frecuencia urinaria, dolor lumbar bajo y dolor suprapubico o pelvico mal localizado. La prostata puede estar aumentada de tamaño y ser dolorosa, especialmente en la prostatitis aguda, en la que los sintomas locales se acompañan a menudo de fiebre y leucositosis. La prostatitis cronica, incluso si es asintomatica, puede servir de reservorio a microorganismos capaces de producir infecciones del tracto urinario.

HIPERPLASIA NODULAR DE PROSTATA

El parenquima prostatico puede dividirse en varias regiones biologicamente distintas, las mas importantes de las cuales son las zonas periferica, central, transicional y periureteral. Los tipos de lesiones proliferativas son diferentes en cada region. La mayoria de las lesiones hiperplasicas se originan en las zonas transicional y central internas de la prostata, mientras que los carcinomas tienen su origen en las zonas perifericas.
La hiperplasia nodular, tambien llamada hiperplasia glandular y estromal, es una anomalia sumamente frecuente de la prostata. La hiperplasia prostatica se caracteriza por la proliferacion de elementos epiteliales y de la estroma, con el resulpado del aumento de tamaño de la glandula y, en algunos casos, obstruccion urinaria. Aunque sigue sin aclararse por completo la causa de la hiperplasia nodular, esta claro que los androgenos tienen una funcion fundamental en su desarrollo. La dihidrotestosterona (DHT), un androgeno derivado de la testosterona por la accion de la 5alfa-reductasa, y su metabolito 3alfa-androstandiol, parecen ser los principales estimulos hormonales para la proliferacion glandular y de la estroma en hombres con hiperplasia nodular. La DHT se une a los receptores nucleares androgenos y, a su vez, estimula la sintesis de ADN, ARN, factores de crecimiento y otras proteinas citoplasmaticas, produciendo la hiperplasia.
MORFOLOGIA: La hiperplasia nodular se origina con mayor frecuencia en las glandulas internas, periuretrales, de la prostata, especialmente en las que estan por encima del verumontanum. La prostata afectada esta aumentada de tamaño. La superficie de corte contiene muchos nodulos bastante bien delimitados que sobresalen. Esta nodularidad puede estar presente en toda la prostata, pero suele ser mas marcada en la region interna (central y transicional). Los nodulos pueden tener un aspecto solido o pueden contener espacios quisticos que corresponden a elementos glandulares dilatados reconocibles en los cortes histologicos. La uretra suele ser comprimida por los nodulos hiperplasicos, a menudo hasta un orificio como una hendidura. En algunos casos, los elementos hiperplasicos de las glandulas y de la estroma que quedan inmediatamente por debajo del epitelio de la uretra prostatica proximal pueden proyectarse en la luz vesical como una masa pediculada produciendo una obstruccion uretral de tipo valvular.
Microscopicamente, los noculos hiperplasicos estan compuestos por porciones variables de elementos proliferativos glandulares y de la estroma. Las glandulas hiperplasicas estan tapizadas por celulas epiteliales columnares altas y por una capa periferica de celulas basales aplanadas; la aglomeracion del epitelio proliferativo produce la formacion de proyecciones papilares en algunas glandulas. Las luces glandulares contienen a menudo material de secrecion espeso, proteinaceo, llamado cuerpos amilaceos. Las glandulas estan rodeadas por elementos proliferativos de la estroma, otros nodulos estan formados predominantemente por celulas fusiformes de la estroma y el tejido conectivo. En casos avansados de hiperplasia nodular son bastante frecuentes las areas de infarto, acompañadas a menudo por focos de metaplasia escamosa en las glandulas adyacentes.
                                       
                                       
                                       

CLINICA: Como la hiperplasia nodular afecta preferentemente las partes internas de la prostata, las manifestaciones mas habituales son la obstruccion de las vias urinarias inferiores, entre ellas la dificultad para iniciar la miccion y la interrupcion intermitente del chorro urinario durante esta. Algunos hombres pueden presentar obstruccion urinaria completa con la consiguiente distension dolorosa de la vejiga y, si se descuida, hidronefrosis. Los sintomas de obstruccion van acompañados  a menudo de urgencia y frecuencia urinarias y de nicturia, que indican irritacion vesical. La comvinacion de orina reidual en la vejiga y de obstruccion cronica aumenta el riesgo de  infecciones urinarias.

TUMORES DEL TRACTO URINARIO

En el tracto urinario se dan muchos tipos de tumores benignos y malignos. En general, los benignos, como pequeños adenomas papilares corticales (<0,5cm) o fibromas medulares (tumores de celulas intersticiales) no tienen importancia clinica. El tumor maligno mas habitual en el riñon es el carcinoma de celulas renales, seguido en frecuencia por el nefroblastoma (tumor de Wilms) y por los tumores primarios de los calices y la pelvis. Otros tipos de cancer renal son raros. Los tumores de las vias urinarias bajas son, aproximadamente, dos veces mas frecuentes que los carcinomas de celulas renales.

TUMORES DE LA VEJIGA URINARIA Y SISTEMA COLECTOR (CALICES RENALES, PELVIS RENAL, URETER Y URETRA)

Todo el sistema colector urinario, desde la pelvis renal hasta la uretra, esta revestido de epitelio transicional, asi que sus tumores epiteliales asumen patrones morfologicos similares. Los tumores del sistema colector por encima de la vejiga son relativamente infrecuentes; los de la vejiga, sin embargo, son incluso una causa de muerte mas frecuente que los tumores del riñon.
MORFOLOGIA: Los tumores derivados de la vejiga urinaria van desde papilomas benignos pequeños a canceres invasivos grandes. Estos tumores se clasifican en papiloma benigno inhabitual, un grupo de neoplasias uroteliales papilares de bajo potencial maligno, y dos grados de carcinoma urotelial (grados bajo y alto).
Los extremadamente infrecuentes PAPILOMAS benignos son estructuras de 0,2 a 1 cm, frondosas, con un eje fibrovascular delicado cubierto por un epitelio de multiples capas, transicional, bien diferenciado. Estas lesiones son solitarias habitualmente. Casi invariablemente son no invasivos y benignos, y rara vez recidivan una vez que se extirpan.
Los CARCINOMAS DE CELULAS UROTELIALES (transicionales) van desde papilares a planos, no invasivos a invasivos, y de bajo a alto grado. los carcinomas de bajo grado siempre son papilares y rara vez invasivos, pero pueden recidivar despues de la extirpacion. Se encuentran grados crecientes de atipia celular y anaplasia en los crecimientos exofiticos papilares, acompañados de un aumento en el tamaño de la lesion y evidencia de invacion de las capas submucosa y muscular. Los canceres de alto grado pueden ser papilares u, ocacinalmente, planos; pueden recubrir areas mayores de la superficie mucosa, invadir mas profundamente, y tener una superficie necrotica mas enmarañada que los tumores de bajo grado. Ocasionalmente, estos canceres muestran focos de diferenciacion de celulas escamosas, pero solamente el 5% de los canceres de vejiga son verdaderos carcinomas escamosos.
Ademas del carcinoma manifiesto, puede reconocerse un CARCINOMA EN ESTADIO IN SITU en la vejiga, con frecuencia en individuos con tumores papilares o invasivos previos o simultaneos.
CLINICA: La manifestacion clinica dominante es la hematuria indolora en todos estos tumores. El impacto clinico de los tumres de vejiga depende de su grado histologico y de diferenciacion y, lo que es mas importante, de la profundidad de la invacion de la lesion. Las lesiones que invaden los orificios ureterales o uretrales producen obstruccion del tracto urinario.

                           

                           

                           

                                        

RIÑON

Las enfermedades que afectan al riñon se pueden dividir en:

1. Enfermedades glomerulares
2. Enfermedades que afectan a los tubulos y al intersticio
3. Enfermedades que afectan a los vasos sanguineos
4. Enfermedades quisticas del riñon
5. Obstrucciones al flujo de salida urinario
6. Tumores renales

Dentro de las enfermedades glomerularas o glomerulopatias, existen diversas entidades que pueden ser agrupadas de acuerdo a cuatro sindromes:

• Sindrome Nefrotico
• Sindrome Nefritico
• Glomerulonefritis rapidamente progresiva
• Glomerulonefritis cronica

SINDROME NEFROTICO

El sindrome nefrotico se refiere a un complejo clinico que incluye lo siguiente: 

 -- proteinuria masiva, con perdida diaria de proteinas en orina de 3,5gr o mas en adultos

 -- hipoalbuminemia, con concentraciones de albumina plasmatica inferiores a 3 gr/dl

 -- edema generalizado

 -- hiperlipidemia y lipiduria

El acontecimiento principal es un deterioro en las paredes capilares del glomerulo, dando lugar a un aumento de la permeabilidad para proteinas plasmaticas. Ante una proteinuria de larga duracion o extremadamente alta, la albumina serica esta disminuida, dando lugar a hipoalbuminemia. El edema generalizado del sindrome nefrotico es, a su vez, consecuencia de la caida de la presion osmotica coloidal del plasma como resultado de la hipoalbuminemia y la retencion primaria de sal y agua por el riñon. A medida que el liquido escapa del arbol vascular a los tejidos, hay una caida concomitante en el volumen plasmatico con filtracion glomerular disminuida. La secrecion compensatoria de aldosterona, junto con la reduccion del FG y la reduccion de secrecion de peptidos natriureticos, promueve la retencion de sal y agua por los riñones, agravando asi aun mas el edema. Por la repeticion de esta cadena de acontecimientos, puede desarrollarse un edema generalizado (anasarca). Presumiblemente la hipoalbuminemia desencadena una sintesis aumentada de lipoproteinas en el higado. Asimismo hay un transporte anormal de particulas lipidicas circulantes y deterioro de la fragmentacion periferica de las lipoproteinas. A su vez, la lipiduria refleja el aumento de permeailidad de la MBG para lipoproteinas.

Las frecuencias relativas de las diversas causas de sindrome nefrotico varian segun la edad. En niños de 1 a 7 años de edad el sindrome nefrotico casi siempre esta producido por una lesion primaria del riñon, mientras que en adultos con frecuencia se debe a manifestaciones renales de una enfermedad sistemica (diabetes, amiloidosis y LES mas frecuentemente). Las lesiones glomerulares primarias que llevan caracteristicamente al sindrome nefrotico son: glomerulosclerosis focal y segmentaria, la enfermedad de cambios minimos, la nefropatia menbranosa y la glomerulonefritis membranoproliferativa.

• ENFERMEDAD DE CAMBIOS MINIMOS (NEFROSIS LIPOIDE) 

Se caracteriza por glomerulos con apariencia normal al microscopio optico pero muestra un borrado difuso de los pedicelos de los podocitos cuando se observa al microscopio electronico. Es mas comun entre 1 y 7 años de edad. 

PATOGENIA: se ha atribuido la proteinuria a un factor derivado del linfocito T que produce daño en el podocito y desprendimiento de sus pedicelos.

MORFOLOGIA: Al MO los glomerulos parecen normales; las celulas de los tubulos contorneados proximales estan densamente cargados de lipidos y gotitas proteicas con frecuencia, pero esto es secundario a la reabsorcion tubular de las lipoproteinas vertidas por los glomerulos enfermos; el aspecto de los tubulos contorneados proximales es la base de la denominacion antigua de esta afeccion. nefrosis lipoide. Al ME la unica anormalidad glomerular obvia es el borrado uniforme y difuso de los pedicelos de los podocitos..

CLINICA: La enfermedad se manifiesta por una evolucion insidiosa del sindrome nefrotico en un niño por lo demas sano. No hay hipertension, y la funcion renal esta conservada en la mayoria de los individuos. La perdida de proteinas habitualmente esta limitada a las proteinas sericas mas peqeñas, principalmente la albumina (proteinuria selectiva).

• GLOMERULOSCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA

La GSFS es una lesion caracterizada histologicamente por esclerosis que afecta a algunos, pero no a todos, los glomerulos (afectacion focal) y solo a algunos segmentos de cada glomerulo afectado (afectacion segmentaria). 

PATOGENIA: se cree que la lesion de los podocitos representa el acontecimiento inicial de la GSFS primaria. Se han propuesto factores que aumentan la permeabilidad producidos por los linfocitos. El deposito de masa hialinas en los glomerulos representa el atrapamiento de proteinas plasmaticas y lipidos en los focos de lesion donde se desarrolla la esclerosis. Se cree que la IgM y las proteinas del complemento que se observan habitualmente en las lesiones son el resultado del atrapamiento inespecifico por los glomerulos dañados.

MORFOLOGIA: la GSFS se caracteriza por lesiones que ocurren en algunos penachos dentro del glomerulo y respetan los otros (de aqui el termino segmentario). Los glomerulos afectados muestran aumento de la matriz mesangial, luces capilares obliteradas y deposito de masas hialinas (hialinosis) y gotitas de lipidos. Ocacionalmente los glomerulos estan completamente esclerosados (esclerosis global). En el ME los podocitos muestran borrado de los pedicelos. Con el tiempo la progresion de la enfermedad lleva a la esclerosis global de los glomerulos con atrofia tubular pronunciada y fibrosis intersticial. Una variante morfologica denominada glomerulopatia colapsante se caracteriza por el colapso de todo el penacho glomerular e hiperplasia de los podocitos; es una manifestacion mas grave de la GSFS que puede ser idiopatica o asociarse con infeccion por VIH o toxicidad inducida por farmacos.

• NEFROPATIA MEMBRANOSA (GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA) 

Es mas frecuente entre los 30 y 50 años de edad, se caracteriza por la presencia de depositos subepiteliales que contienen inmunoglobulina a lo largo de la MBG. Al princpio de la enfermedad, los glomerulos pueden parecer normales, pero los casos bien desarrollados muestran engrosamiento difuso de la pared capilar. La nefropatia membranosa es idiopatica aprox en el 80% de los casos; en el resto puede ser secundaria a otras afecciones (hepatitis B, sifilis, malaria, carcinoma de pulmon, melanoma, LES, farmacos)

PATOGENIA: La GN membranosa es una forma de nefritis cronica por inmunocomplejos. Aunque los complejos circulantes de antigenos exogenos conocidos (virus hepatitis B) o endogenos (ADN en el LES) pueden producir nefropatia membranosa, la mayoria de las formas idiopaticas estan inducidas por anticuerpos que reaccionan in situ frente a antigenos endogenos o fijados al glomerulo.
MORFOLOGIA: Al MO el cambio basico en la nefropatia membranosa parece ser un engrosamiento difuso de la MBG.
CLINICA: el comienzo en los casos idiopaticos se caracteriza por el desarrollo insidioso de sindrome nefrotico, habitualmente sin enfermedad previa; sin embargo algunos individuos con nefropatia membranosa pueden tener grados menores de proteinuria mas que el sindrome nefrotico completamente desarrollado.

• GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA

La GNMP se manifiesta histologicamente por alteraciones en la MBG y el mesangio, y por proliferacion de las celulas glomerulares. Se conocen dos tipos principales de GNMP (I y II) sobre la base de sus hallazgos ultraestructurales, de inmunofluorescencia y patogenicos distintos.

PATOGENIA: La mayoria de los casos de GNMP tipo I parecen estar producidos por inmunocomplejos circulantes, como en la enfermedad de suero cronica, pero se desconoce el antigeno responsable.La GNMP tipo I tambien ocurre en asociacion con antigenemia de hepatitis B y C, LES, derivaciones auriculoventriculares infectadas e infecciones extrarenales con antigenemia persistente o episodica. La GNMP tipo II, tambien conocida como enfermedad por depositos densos, es menos clara; la anomalia fundamental parece ser una activcion excesiva del complemento, que puede estar producida por varios mecanismos que no implican anticuerpos. 

MORFOLOGIA: Con el MO ambos tipos de GNMP son similares. Los glomerulos son grandes, con apariencia lobular acentuada y muestrran proliferacion mesangial y de celulas endoteliales, asi como infiltracion de leucocitos. La MBG esta engrosada, y la pared de los capilares glomerulares muestra, con frecuencia, un contorno doble o apariencia en rieles de tranvia. Esto esta producido por la escinsion de la MBG debida a la inclusion dentro de la misma de procesos del mesangio y celulas inflamatorias que se extienden a las asas capilares perifericas.

Los tipos I y II tienen diferentes caracteristicas ultraestructurales y por microscopia con inmunofluorescencia. La GNMP tipo I se caracteriza por depositos delimitados subendoteliales electrodensos. El C3 se deposita en un patron granular irregular, y tambien estan presentes la IgG y los componentes iniciales del complemento, lo que indica una patogenia por inmunocomplejos. En lesiones de tipo II, la lamina densa y el espacio subendotelial de la MBG se transforman en una estructura irregular, similar a una cinta, extremadamente electrodensa, que resulta del deposito de un material cuya composicion se desconoce, dando lugar al termino enfermedad por deposito denso. El C3 esta presente en focos lineales segmentarios, irregulares y macizos, en la membrana basal, y en el mesangio en agregados circulares caracteristicos (anillos mesangiales).

CLINICA: El modo principal de presentacion es el sindrome nefrotico, aunque la GNMP puede comenzar como una nefritis aguda o proteinuria leve. Su pronostico es malo.

SINDROME NEFRITICO

El sindrome nefritico es un complejo clinico, habitualmente de comienzo agudo, caracterizado por: hematuria con hematies dismorficos y cilindros hematicos en la orina, algun grado de oliguria y azotemia, y hipertension. Aunque tambien puede haber algo de proteinuria e incluso edema, usualmente no son tan intensos como en el sindrome nefrotico. Las lesiones que producen el sindrome nefritico tienen en comun la proliferacion de celulas dentro del glomerulo, acompañadas de infiltrado leucocitario. Esta reaccion inflamatoria lesiona las paredes capilares, permitiendo el paso de hematies a la orina, e induce cambios hemodinamicos que llevan a una reduccion en el FG. La reduccion del FG se manifiesta clinicamente con oliguria, retencion reciproca de liquidos y azotemia. Es probable que la hipertension sea el resultado de la retension de liquidos y un aumento de liberacion de renina por los riñones isquemicos. El sindrome nefritico agudo puede producirse por trastornos sistemicos, como LES, o puede ser el resultado de una enfermedad glomerular primaria.

• GLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSA (POSTESTREPTOCOCICA) AGUDA

La GN aguda postinfecciosa esta producida habitualmente por el deposito de inmunocomplejos en los glomerulos, que dan lugar a proliferacion difusa e hinchazon de las celulas glomerulares residentes, e infiltracion frecuente por leucositos, especialmente neutrofilos. EL antigeno responsable puede ser exogeno o endogeno.

PATOGENIA: Existe el consenso de qu ele deposito de inmunocomplejos esta implicado en la patogenia de la GN postestreptococica aguda. Los antigenos relevantes probablemente sean proteinas estreptococicas, pero su identidad no esta establecida. Tampoco esta claro si los inmunocomplejos se forman fundamentalmente en la circulacion o in situ.

MORFOLOGIA: El cambio mas caracteristico en la GN postinfecciosa es una celularidad aumentada bastante uniforme en los penachos glomerulares, que afecta a casi todos los glomerulos, de ahi el termino difusa. El aumento de celularidad esta producido por la proliferacion e hinchazon de las celulas del endotelio y mesangiales, y por infiltrado neutrofilico y monocitico. A veces hay necrosis de las paredes capilares. En unos pocos casos tambien puede haber semilunas dentro del espacio urinario en respuesta a la intensa lesion inflamatoria.

CLINICA: el comienzo de la nefropatia tiende a ser abrupto, anunciado por malestar, febricula, nauseas y sindrome nefritico.

• NEFROPATIA IgA (ENFERMEDAD DE BERGER)

Esta afeccion habitualmente afecta a niños y adultos jovenes, y empieza como un episodio de hematuria intensa que ocurre uno o dos dias despues de una infeccion inespecifica de las vias respiratorias altas. La hematuria suele durar varios dias y despues remite, solamente para recidivar cada pocos meses. Con frecuencia se asocia a dolor lumbar. La nefropatia IgA es una de las causas mas frecuentes de hematuria microscopica o macroscopica recidivante, y es la enfermedad glomerular mas frecuente en todo el mundo revelada por biopcias renales. El rasgo patogenico caracteristico es el deposito de IgA en el mesangio.

PATOGENIA: La nefropatia IgA se asocia con una anomalia en la produccion y eliminacion de IgA. Se sugiere una influencia genetica por la concurrencia de esta afeccion en familias y en hermanos HLA-identicos, y por la frecuencia aumentada de ciertos fenotipos HLA y de complemento en algunas poblaciones. Tomados en conjunto, todos los estudios sugieren que la sintesis aumentada de IgA en respuesta a la exposicion respiratoria o gastrointestinal a agentes ambientales puede llevar al deposito de IgA y de inmunocomplejo que contiene IgA en el mesangio, donde activan la via alternativa del complemento e inician la lesion glomerular.

MORFOLOGIA: Los glomerulos pueden ser normales o pueden presentar ensanchamiento mesangial e inflamacion segmentaria confinada a algunos glomerulos (GN proliferativa focal); proliferacion mesangial difusa (mesangioproliferativa); o rara vez GN con semilunas manifiesta. La imagen caracteristica de inmunofluorescencia es el deposito mesangial de IgA, a menudo con C3 y properdina, y cantidades menores de IgG o IgM.

CLINICA: la enfermedad afecta la mayor parte de las veces a niños y adultos jovenes. Mas de la mitad de los que tienen nefropatia IgA presentan hematuria macroscopica tras una infeccion del tracto respiratorio o, menos frecuentemente, tractos gastrointestinal o urinario.

• NEFRITIS HEREDITARIA

La nefritis hereditaria se refiere a un grupo de enfermedades glomerulares hereditarias producidas por mutaciones de las proteinas de la MBG. La entidad mejor estudiada es el SINDROME DE ALPORT, en el cual la nefritis es acompañada de sordera de conduccion y varios trastornos del ojo, incluyendo la luxacion del cristalino, cataratas posteriores y distrofia de la cornea.

PATOGENIA: la MBG esta compuesta en gran medida de colageno tipo IV, al igual que el cristalino y la coclea. La mutacion en cualera de las cadenas alfa del colageno IV da lugar a un ensamblaje defectuoso de los heterodimeros, y de aqui las manifestaciones de la enfermedad en el sindrome de Alport.

MORFOLOGIA: histologicamente los glomerulos en la nefritis hereditaria no tienen un aspecto llamativo hasta tarde en el curso de la enfermedad, cuando puede haber esclerosis secundaria. En algunos riñones, las celulas intersticiales adoptan una apariencia espumosa como resultado de la acumulacion de grasas neutras y mucopolisacaridos (celulas espumosas) como reaccion a una proteinuria marcada. Al progresar existe una glomerulosclerosis creciente, esclerosis vascular, atrofia tubular y fibrosis intersticial.

CLINICA: Los individuos con nefritis hereditaria presentan a los 5 a 20 años de edad hematuria macroscopica o microscopica y proteinuria, y la insuficiencia renal franca ocurre entre los 20 y 50 años de edad.

GLOMERULONEFRITIS RAPIDAMENTE PROGRESIVA (CON SEMILUNAS)

La GNRP es un sindrome clinico y no una forma etiologica especifica de GN. Clinicamente se caracteriza por perdida rapida y progresiva de la funcion renal con rasgos del sindrome nefritico, a menudo con oliguria grave y (cuando no se trata) muerte por insuficiencia renal en semanas o meses. Independientemente de la causa, el cuadro histologico se caracteriza por la presencia de semilunas. En parte estan producidas por la proliferacion de las celulas epiteliales parietales de la capsula de bowman en respuesta a la lesion, y en parte por infiltracion de monocitos y macrofagos.
PATOGENIA: La GN con semilunas (GNSL) puede estar causada por varias enfermedades diferentes, algunas restringidas al riñon y otras sistemicas. En la mayoria de los casos, la lesion glomerular esta mediada inmunologicamente. Asi, una clasificacion practica divide la GNSL en 3 grupos sobre la base de los hallazgos inmunologicos:
 -- TIPO I (ANTICUERPO ANTI_MBG)
          . idiopatica
          . Sindrome de Goodpasture
 -- TIPO II (INMUNOCOMPLEJOS)
          . Idiopatica
          . Postinfecciosa
          . LES
          . Purpura de Henoch-Schonlein
 -- TIPO III (PAUCIINMUNITARIA) ASOCIADA A ANCA
          . Idiopatica
          . Granulomatosis de Wegener
          . Angeitis microscopica
CLINICA: El comienzo de la GNRP se parece mucho al del sindrome nefritico, exepto que la oliguria y la azotemia son mas pronunciadas. A veces, la proteinuria se aproxima al rango nefritico. Algunas de estas personas se vuelven anuricas y requieren dialisis durante mucho tiempo o trasplante.

• GLOMERULONEFRITIS CON SEMILUNAS TIPO I

Se caracteriza por depositos lineales de IgG y, en muchos casos, C3 sobre la MBG. En algunos de estos individuos, los anticuerpos anti.MBG se unen tambien a la membrana basal de los capilares de los alveolos pulmonares para producir un cuadro  clinico de hemorragias pulmonares asociadas con insuficiencia renal. se dice que estas personas tienen el Sindrome de Googpasture. 

MORFOLOGIA: Los riñones son grandes y palidos, a menudo con hemorragias petequiales en las superficies corticales. Los glomerulos muestran necrosis segmentaria y rotura de la MBG, con proliferacon resultante de las celulas endoteliales parietales en respuesta a la exudacion de proteinas plasmaticas, incluyendo fibrina en los espacios de Bowman. Estas lesiones de proliferacion distintivas se denominan semilunas debido a su configuracion, ya que rellenan los espacios de Bowman. Las semilunas estan formadas por proliferacion de celulas parietales y tambien por migracion de monocitos/macrofagos al espacio de Bowman. Tambien puede haber cantidades menores de otros tipos de leucocitos. La porcion no afectada del glomerulo no muestra proliferacion.

• GLOMERULONEFRITIS CON SEMILUNAS TIPO II

La GNSL de tipo II la constituyen trastornos mediados por inmunocomplejos.

MORFOLOGIA: Existe una lesion grave con necrosis segmentaria y la MBG se rompe con formacion resultante de semilunas: Sin embargo, en contraste con la GNSL tipo I, los segmentos de glomerulos sin necrosis muestran evidencia de GN subyacente con inmunocomplejo.

• GLOMERULONEFRITIS CON SEMILUNAS TIPO III

La GNSL tipo III, denominada tambien GNSL tipo pausiinmunitaria, se define por la falta de anticuerpos anti- MBG o deposicion significativa de inmunocomplejos detectables por inmunofluorescencia y microscopia electronica. Muchos de estos individuos tienen anticuerpos citoplasmicos antineutrofilos en el suero.

MORFOLOGIA: Los glomerulos muestran necrosis segmentaria y la MBG se rompe con el resultado de formacion de semilunas. Los segmentos de los glomerulos no afectados aparecen normales, sin proliferacion o aflujo prominente de celulas inflamatorias.

GLOMERULONEFRITIS CRONICA

La enfermedad glomerular cronica es una causa importante de enfermedad renal terminal que se presenta como insuficiencia renal cronica. Para el momento en que se descubre la GN cronica, los cambios glomerulares estan tan avansados que es dificil discernir la naturaleza de la lesion original. Probabablemente represente el estadio final de diversas entidades, siendo las principales la GNSL, la GSFS, la NM, la nefropatia IgA y la GNMP.

MORFOLOGIA: Los riñones estan simetricamente contraidos y su superficie es marron oscuro y difusamente granular. Microscopicamente, la lesion habitual en todos los casos es una cicatrizacion avanzada de los glomerulos, a veces hasta el punto de esclerosis completa. Esta obliteracion de los glomerulos es al punto final de muchas enfermedades. Tambien hay fibrosis intersticial marcada, asociada con atrofia y perdida de muchos tubulos en la corteza, y disminucion y perdida de porciones de la red capilar peritubular. Las arterias pequeñas y medianas frecuentemente tienen paredes gruesas, con luz estrechada, secundaria a hipertension. En el tejido intersticial fibrotico hay infiltrados linfociticos (y rara vez de celulas plasmaticas). Segun progresa el daño en todas las estructuras, puede resultar dificil discernir si la lesion primaria era glomerular, vascular, tubular o intersticial. Estos riñones marcadamente dañados se designan como riñones terminales.

CLINICA: Lo mas habitual es que la GN cronica se desarrolle insidiosamente. Muy frecuentemente la nefropatia se detecta por primera vez al descubrirse una proteinuria, hipertencion o azotemia en una exploracion medica habitual. En algunos individuos el curso esta marcado por episodios transitorios de sindrome nefritico o nefrotico. Es muy frecuente la hipertension. Sin tratamiento el pronostico es malo; la regla es la progresion inexorable a la uremia y la muerte.