TIROIDES

La glandula tiroides es una glandula neuroendocrina, situada justo debajo de la nuez de Adan, junto al cartilago tiroides y sobre la traquea. Pesa entre 15 y 30 gramos en el adulto, y esta formada por dos lobulos en forma de mariposa a ambos lados de la traquea, ambos lobulos unidos por el itsmo. La glandula tiroides regula el metabolismo del cuerpo, es productora de proteinas y regula la sensibilidad del cuerpo a otras hormonas.
La tiroides tiene una capsula fibrosa que la cubre totalmente y envia tabiques interiormente que le dan el aspecto lobuloso a su parenquima. Ademas la aponeurosis cervical profunda se divide en dos capas cubriendo a la tiroides en sentido anterior y posterior dandole un aspecto de pseudocapsula, que es el plano de diseccion usado por los cirujanos.
                                  
La tiroides participa en la produccion de hormonas, especialmente tiroxina (T4) y triyodotironina (T3). Tambien puede producir T3 inversa. Estas hormonas regulan el metabolismo basal y afectan al crecimiento y grado de funcionalidad de otros sistemas del organismo. El yodo es un componente esencial tanto para la T3 como para la T4. Las glandulas paratiroides ubicadas en la cara posterior de la tiroides sintetizan la hormona paratohormona juega el papel importante en la homeostasis del calcio. La tiroides es controlada por el hipotalamo y la glandula pituitaria (o hipofisis).
La unidad basica de la tiroides es el foliculo, que esta constituido por celulas cuboideas que producen y rodean el coloide, cuyo componente fundamental es la tiroglobulina, la molecula precursora de las hormonas. La sintesis hormonal esta regulada enzimaticamente y presisa de un oligoelemento esencial, el yodo, que se obtiene en la dieta en forma de yoduro. El yodo se almacena en el coloide y se une con fragmentos de tiroglobulina  para formar T3 o T4. Cuando la concentracion de yodo es superior a la ingesta requerida se inhibe la formacion de T4 y T3, un fenomeno llamado el efecto Wolff Chaikoff. La liberacion de hormonas esta dada por la concentracion de T4 en sangre; cuando es baja se libera TSH, que promueve la endocitosis del coloide, su digestion por enzimas lisosomicas y la liberacion de T4 y T3 a la circulacion. Las hormonas circulan por la sangre unidas a proteinas, de las cuales la mas importante es la globulina transportadora de tiroxina.

                                         

Las hormonas tiroideas tienen efectos sobre casi todos los tejidos del organismo. Aumentan la termogenesis y el consumo de oxigeno, y son necesarias para la sintesis de muchas proteinas; de ahi que sean esenciales en los periodos de crecimiento y para la organogenesis del sistema nervioso central. Tambien influyen sobre el metabolismo de los hidratos de carbono y de los lipidos.

Las enfermedades de la gandula tiroides incluyen afecciones asociadas con un exceso de liberacion de hormonas tiroideas (hipertiroidismo), aquellas asociadas con una deficiencia de hormonas tiroideas (hipotiroidismo) y las lesiones tumorales del tiroides.

HIPERTIROIDISMO 

El hipertiroidismo es un tipo de tirotoxicosis caracterizado por un trastorno metabolico en el que el exceso de funcion de la glandula tiroides conlleva una hipersecrecion de hormonas tiroideas (T4 y T3) y niveles plasmaticos anormalmente elevados de dichas hormonas.

CAUSAS:
       frecuentes:
                         - Hiperplasia difusa (enfermedad de Graves)
                         - Bocio toxico multinodular
                         - Adenoma toxico
       infrecuentes:
                         - Tiroiditis aguda o subaguda
                         - Carcinoma tiroideo hiperfuncionante
                         - Adenoma hipofisiario
                         - Estruma ovarico (teratoma monodermico especializado)

FISIOPATOLOGIA: El exceso de hormonas tiroideas induce un aumento global del metabolismo, con una elevacion del gasto energetico, de la produccion de calor y consumo de oxigeno. Aumenta la sintesis proteica, pero en conjunto predomina el catabolismo sobre el anabolismo, por lo que se produce un balance nitrogenado negativo. Ademas aumenta la sensibilidad de los tejidos a la accion de las catecolaminas, probablemente debido a una potenciacion de los receptores adrenergicos. Debido al efecto catabolico se produce adelgazamiento, la piel se hace fina, aumenta la caida del cabello, las uñas se vuelven fragiles y tienden a separarse del lecho ungueal (uñas de Plummer). El exceso de hormonas tiroideas produce un aumento de la motilidad intesstinal por lo que aumentan el numero de evacuaciones. Se sobrecarga el aparato casrdiovascular debido al aumento de las necesidades tisulares de nutrientes de oxigeno, a la necesidad de disipar el exceso de calor producido y la hipersensibilidad cardiaca a las catecolaminas. Aumenta la frecuencia cardiaca y pueden aparecer arritmias. En el sistema neuromusculas el exceso de hormonas tiroideas se manifiesta con nerviosismo, irritabilidad, insomnio, trastornos mentales que pueden oscilar desde la ansiedad al delirio, temblor fino distal, hiperreflexia y debilidad de los musculos de la cintura. A veces se produce disnea provocada por el consumo de oxigeno y por la ansiedad. Debe diferenciarse de la disnea que puede provocar un bocio voluminoso al estrechar la via respiratoria.

CLINICA: Las manifestaciones clinicas de la tirotoxicosis son verdaderamente variadas e incluyen cambios referidos al estado hipermetabolico inducido por cantidades excesivas de hormonas tiroideas, asi como aquellos sintomas relacionados con la hiperactividad del sistema nervioso simpatico:
 - Sintomas constitucionales: la piel de los individuos tirotoxicos tiende a ser blanda, caliente y enrojecida, la intolerancia al calor y la sudoracion excesiva son frecuentes. El incremento de la actividad simpatica y el hipermetabolismo producen perdida de peso a pesar de un apetito aumentado.
 - Gastrointestinal: la estimulacion del intestino produce hipermotilidad, malabsorcion y diarrea.
 - Cardiaco: las palpitaciones y la taquicardia son frecuentes.
 - Neuromuscular: los pacientes con frecuencia experimentan nerviosismo, temblor e irritabilidad. Casi el 50% desarrolla debilidad muscular proximal (miopatia tiroidea)
 - Manifestaciones oculares: debido a la hiperestimulacion de los musculos elevadores palpebrales superiores, se produce una mirada fija y amplia y una retraccion palpebral, dando exoftalmos.
- La tromenta tiroidea es un termino para designar el comienzo abrupto de un hipertiroidismo grave. Esta entidad ocurre sobre todo en individuos con enfermedad de Graves subyacente, probablemente debida a una elevacion aguda de la concentracion de catecolaminas, como lo que sucede durante el estres.
 - El hipertiroidismo apatico se refiere a la tirotoxicosis  que se produce en pacientes ancianos.

                             
                                    

DIAGNOSTICO: Se reliza a traves de un analisis de sangre, midiendo los niveles de T4. Un alto nivel de esta hormona indica la presencia de hipertiroidismo (valores normales de T4: 4,5 - 11,2 μg/dl ; y T4 libre: 0,8 - 1,9 ng/dl). Si el indice de sospecha es bajo, se prefiere medir la hormona estimulante de la tiroides (TSH). Un valor de TSH bajo se asocia generalmente con concentraciones altas de T4 libre.
Resulta util la medicion de la captacion de yodo radiactivo por parte de la glandula tiroides para determinar la etiologia. Por ejemplo, puede haber un incremento de la captacion de forma difusa en toda la glandula (enfermedad de Graves), un incremento de la captacion en un nodulo solitario (adenoma toxico) o un descenso de la captacion (tiroiditis).

Algoritmo para el diagnostico de hipertiroidismo:


HIPOTIROIDISMO

El hipotiroidismo es la disminucion de los niveles de hormonas tiroideas en el plasma sanguineo y consecuentemente en el cuerpo, que puede ser asintomatica u ocasionar multiples sintomas y signos de diversa intensidad en todo el organismo. Lo padece el 3% de la poblacion. Los pacientes en ocaciones, por su presentacion larvada, pueden recibir tratamiento psiquiatrico o psicologico cuando en realidad lo que necesitan es tratamiento hormonal sustitutorio.

CAUSAS:
      con deficit de parenquima:
                                              - por cirugia o radiacion
                                              - agenesia (falta de la glandula)
                                              - hipoplasia
       con bocio:
                       - Tiroiditis de Hashimoto
                       - Deficit de yodo
                       - Trastornos supratiroideos: hipopituitarismo hipotalamico

FISIOPATOLOGIA: La falta de hormonas hipotiroideas produce enlentecimiento general del metabolismo, una disminucion de la generacion de calor y descenso en la sistesis proteica, pero con una disminucion mayor del catabolismo que da la sintesis de determinadas sustancias que tienden a acumularse (lipidos plasmaticos, mucopolisacaridos cutaneos, etc).

CLASIFICACION:

• HIPOTIROIDISMO PRIMARIO: Se debe a una alteracion primaria de la tiroides, que es incapaz de sintetizar hormonas tiroideas. El descenso de la T4 circulante induce una elevacion de la TSH plasmatica. Es la forma mas frecuente de hipotiroidismo, y puede ser congenito o adquirido.

 - El HIPOTIROIDISMO CONGENITO tiene como causas las anomalias de la embriogenesis del tiroides, anomalia en los genes de las proteinas implicadas en la sintesis de hormona tiroidea y el tratamiento con yodo o con antitiroideos durante el embarazo.

 - El HIPOTIROIDISMO ADQUIRIDO tiene como causas la atrofia autoinmunitaria del tiroides, ausencia del tiroides por tratamiento con yodo radiactivo o cirugia, las tiroiditis, el hipotiroidismo por la deficiencia de yodo, el hipotiroidismo inducido por yodo en pacientes con tiroiditis, y el producido por farmacos.

• HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO: Se debe a cualquier lesion hipofisiaria que impida la secrecion de TSH. La TSH es indetectable. En general da un hipotiroidismo menos marcado que el anterior ya que puede conservarse una cierta secrecion tiroidea autonoma, independiente de TSH.
• HIPOTIROIDISMO TERCIARIO: Se debe a cualquier lesion hipotalamica que impida la secrecion de TRH, aqui se puede detectar TSH en el plasma pero al no estar glucosada es biologicamente inactiva.
• HIPOTIROIDISMO POR RESISTENCIA FAMILIAR: Se debe a resistencia a la accion de las hormonas tiroideas, debido a la mutacion en el gen que codifica los receptores tiroideos.

CLINICA: Las manifestaciones clinicas del hipotiroidismo incluyen cretinismo y mixedema. El CRETINISMO se refiere a un hipotiroidismo desarrollado en el periodo de lactancia o en la infancia precoz; las caracteristicas clinicas del cretinismo incluyen trastornos del desarrollo del sistema esqueletico y del sistema nervioso central, con un retraso mental grave, estatura corta, caracteristicas faciales tipicas como lengua protuberante y hernia umbilical. Normalmente, las hormonas maternas que son criticas para el desarrollo del cerebro fetal son la T3 y T4, que cruzan la placenta. Si existe el deficit tiroideo materno antes del desarrollo de la glandula tiroides fetal, el retraso mental es grave. El hipotiroidismo que se desarrolla en niños mayores y adultos produce una enfermedad conocida como MIXEDEMA o enfermedad de Gull. Las manifestaciones del mixedema incluyen apatia generalizada con lentitud mental que, en estadios precoces de la enfermedad puede simular una depresion. Los individuos con mixedema son apaticos, intolerantes al frio y, con frecuencia, obesos. Existen acumulaciones de edema rico en mucopolisacaridos en la piel, el tejido subcutaneo y en diversas visceras, lo que provoca un ensanchamiento y abotargamiento de las estructuras faciales, con agrandamiento de la lengua y agravamiento de la voz. La motilidad intestinal esta disminuida provocando estreñimiento. Los derrames pericardicos son frecuentes; en estadios posteriores el corazon aumenta de tamaño y puede sobrevenir insuficiencia cardiaca. 

                                           

                                          

DIAGNOSTICO: La medicion de la TSH serica es la prueba de deteccion mas sensible para este trastorno. La TSH esta aumentada en el hipotiroidismo primario debido a la perdida de la inhibicion de la retroalimentacion sobre la hormona liberadora de tirotropina (TRH) y la produccion de TSH por el hipotalamo y la hipofisis, respectivamente. La concentracion de TSH no esta aumentada en personas cn hipotiroidismo debido a una enfermedad hipotalamica o hipofisiaria primaria. La T4 serica esta disminuida en individuos con hipotiroidismo de cualquier origen. 

Algoritmo para el diagnostico del hipotiroidismo:

COLECISTITIS

La inflamacion de la vesicula biliar puede ser aguda, cronica o aguda superpuesta a cronica, y casi siempre ocurre en asociacion con calculos biliares.

MORFOLOGIA: En la COLECISTITIS AGUDA la vesicula biliar esta, por lo general, aumentada de tamaño (de dos a tres veces) y tensa, y adquiere un color rojo brillante o moteado, violaceo, incluso hasta verde-negro, debido a las hemorragias subserosas. La capa serosa esta frecuentemente tapizada de fibrina y, en los casos gaves, por un exudado supurado. En el 90% de los casos los calculos estan presentes, a  menudo obstruyendo el cuello de la vesicula biliar o el conducto cistico. La luz de la vesicula biliar esta llena de una bilis turbia que puede contener fibrina, sangre y claramente pus. Cuando el exudado contenido es practicamente pus puro, la situacion se denomina empiema de la vesicula biliar. En los casos leves la pared de la vesicula biliar esta engrosada, edematosa e hiperemica. En los casos mas graves, la vesicula biliar se transforma en un organo necrotico de color verde-negro, denominado colecistitis gangrenosa. Histologicamente las reacciones inflamatorias son las clasicas y consisten en los patrones habituales de inflamacion aguda (es decir: edema, infiltracion leucocitaria, congestion vascular, formacion franca de abceso o necrosis gangrenosa.
Los cambios en la COLECISTITIS CRONICA son extremadamente variables y algunas veces, minimos. La vesicula biliar puede estar contraida, o ser de tamaño normal o aumentado. Las ulceraciones mucosas son infrecuentes; la submucosa y la subserosa a menudo estan engrosadas por la fibrosis. En ausencia de colecistitis aguda superpuesta, los linfocitos murales son los unicos centinelas de la inflamacion.

                           

• COLECISTITIS LITIASICA AGUDA

Es la inflamacion aguda de la vesicula biliar que contiene calculos, y esta precipitada por la obstruccion del cuello de la vesicula o del conducto cistico. Es la complicacion mas frecuente de los calculos biliares y la razon mas frecuente de colecistectomia de urgencia. Los sintomas pueden aparecer de forma muy abrupta y constituir una urgencia quirurgica aguda. Por otro lado, los sintomas pueden ser leves y resolverse sin intervencion medica.

La colecistitis litiasica aguda es inicialmente el resultado de la irritacion quimica y la inflamacion de la pared de la vesicula biliar en el contexto de una obstruccion del flujo biliar. La accion de las fosfolipasas derivadas de la mucosa hidroliza la lecitina biliar a lisolecitina, que es toxica para la mucosa. La capa mucosa glucoproteica normalmente protectora se altera, exponiendo el epitelio mucoso a la accion detergente de las sales biliares. La liberacion de prostaglandinas dentro de la pared de la vesicula biliar distendida contribuye a la inflamacion mucosa y mural. La distension y el aumento de la presion intraluminal pueden tambien comprometer el riego sanguineo a la mucosa.

                                      

• COLECISTITIS NO LITIASICA AGUDA

El 5 al 12% de las vesiculas biliares extraidas por colecistitis agudas no contienen calculos biliares. La mayoria de estos casos ocurre en pacientes muy enfermos: el estado posoperatorio despues de una cirugia no biliar, traumatismo grave, quemaduras graves y sepsis. Muchos de estos acontecimientos contribuyen a la colecistitis aguda no litiasica, incluyendo la deshidratacion, la estasia de la vesicula biliar y formacion de barro, el copromiso vascular y, finalmente, la contaminacion bacteriana.

• COLECISTITIS CRONICA

La colecistitis cronica puede ser la secuela de episodios repetidos de colecistitis aguda, pero en la mayoria de los casos se desarrolla sin unos antecedentes de ataques agudos. Casi siempre se asocia a calculos biliares. Sin embargo, estos no parecen tener una funcion directa en la iniciacion de la inflamacion o el desarrollo del dolor. Mas bien, la sobresaturacion de la bilis predispone a la inflamacion cronica y, en la mayoria de los casos, a la formacion de calculos.

                                     

CLINICA: La COLECISTITIS LITIASICA AGUDA puede dar escasos sintomas o anunciarse de forma aguda con dolor intenso en el abdomen superior, a menudo irradiado al hombro derecho. Algunas veces, cuando los calculos estan presentes en el cuello de la vesicula biliar o en los conductos, el dolor es colico. La fiebre, las nauseas, la leucocitosis y la postracion son clasicos; la presencia de hiperbilirrubinemia conjugada sugiere la obstruccion del conducto coledoco. La region subcostal derecha esta marcadamente dolorosa y rigida como consecuencia del espasmo de los musculos abdominales; en ocaciones se puede palpar una vesicula distendida y dolorosa. Los sintomas de COLECISTITIS ALITIASICA AGUDA estan habitualmente enmascarados por la situacion clinica del paciente, generalmente grave. La COLECISTITIS CRONICA habitualmente se caracteriza por ataques recurrentes de un dolor continuo o de tipo colico, en el epigastrio o hipocondrio derecho. Las nauseas, los vomitos y la intolerancia a las comidas grasas acompañan frecuentemente.

OBSTRUCCION INTESTINAL

La obstruccion intestinal es la detencion del transito o de la progresion aboral del contenido intestinal debido a una causa mecanica.
Causas de obstrucción mecánica del intestino.

Estrechez intrínseca del lumen intestinal: Congénitas: atresias, estenosis, ano imperforado, otras malformaciones. Adquiridas: enteritis específicas o inespecífica, actínica, diverticulitis. Traumáticas. Vasculares. Neoplásicas. Lesiones extrínsecas del intestino: Adherencias o bridas: Inflamatorias, congénitas, neoplásicas. Hernias: internas o externas. Otras lesiones extraintestinales: tumores, abscesos, hematomas, otras. Vólvulos Obstrucción del lumen del intestino: cálculos biliares, cuerpos extraños, bezoares, parásitos, fecalomas, otros. Misceláneos

Aunque puede estar implicada cualquier parte del intestino, dada su luz estrecha, el intestino desgado esta afectado mas habitualmente. Cuatro entidades: hernias, bridas intestinales, incaginacion y volvulo, son responsables de al menos el 80% de los casos.
                  

• HERNIAS

Las hernias, una debilidad o defecto en la pared de la cavidad peritoneal, pueden permitir la protusion de un saco del peritoneo en forma de bolsa, revestido de serosa, denominado saco herniano. Las hernias son preocupantes dado que frecuentemente se introducen segmentos de visceras que quedan atrapados en ellas (herniacion externa). Las intruciones mas frecuentes son pequeñas asas de intestino, pero tambien pueden quedar atrapadas porciones del omento o del intestino grueso. La presion en el cuello de la bolsa puede dificultar el drenaje venoso del elemento atrapado. La estasis y el edema subsiguiente aumentan la masa dle asa herniada, dando lugar a un atrapamiento permanente (incarceracion). Un compromiso ulterior del riego sanguineo y de su drenaje da lugar a infarto del segmento atrapado (estrangulacion).

• ADHERENCIAS (bridas)

Los procedimientos quirurgicos, infeccion e incluso la endometriosis, producen con frecuencia inflamacion peritoneal localizada o general (peritonitis). Al curarse, pueden crearse adherencias entre los segmentos de intestino o la pared abdominal y la zona operada. Estos puentes fibrosos pueden crear anillos cerrados a traves de los cuales pueden deslizarse los intestinos y quedar atrapados (herniacion interna).

                        

• INVAGINACION (intususcepcion)

La invaginacion denota la introduccion de un segmento proximal del intestino en el segmento inmediatamente distal, a modo de telescopio. En los niños, la invaginacion ocurre a veces sin base anatomica aparente, quiza relacionada con una actividad peristaltica excesiva. En los adultos esta invaginacion a menudo apunta a una masa intraluminal que queda atrapada por una onda peristaltica y tira de su punto de insercion junto con el segmento distal. No solo se sigue de obstruccion intestinal, sino que el riego vascular esta lo suficientemente comprometido como para causar infarto del segmento atrapado.

                              

• VOLVULO

El volvulo se refiere a una torsion de un segmento del intestino o de otra estructura (ovario) sobre su base de union, estrechando el flujo venoso y a veces, tambien el riego arterial; pueden seguirse de obstruccion e infarto intestinal.

                                 

CLINICA: Los principales sintomas son el dolor, los vomitos y la ausencia de expulsion de gases y heces por el ano. El dolor abdominal es de caracter colico en forma inicial y caracteristica, periumbilical o en general difuso, poco localizado. Segun la evolucion, en algunos casos el dolor puede disminuir, ya sea por alivio de la oclusion o por agotamiento de la peristalsis, o puede cambiar y haceerse continuo por irritacion peritonel como signo de compromiso vascular del intestino. El vomito caracteristico es de aspecto de retension intestinal y puede ser francamente decaloideo, segun el tiempo de evolucion y el nivel de la obstruccion en el intestino. 

Los signos mas importantes al examen son la distencion abdominal, el timpanismo y la auscultacion de los ruidos intestinales aumentados de frecuencia y de tono. La magnitud de la distencion tambien puede ser variable y depender del nivel de la obstruccion y del tiempo de evolucion. La auscultacion de bazuqueo intestinal es un signo de ileo prolongado y acumulacion de liquido en las asas intestinales. 

En la obstruccion simple habitualmente no hay fiebre, la deshidratacion es variable, pero generalmente es moderada a leve. El abdomen es depresible, poco sensible, sin signos de irritacion peritoneal. En la obstruccion complicada con estrangulacion, el dolor es mas intenso y permanente, en general hay un grado mayor de compromiso general y deshidratacion, con signos de hipovolemia, taquicardia y tendencia a la hipotension. En el examen abdominal se agrega signos de irritacion peritoneal, mayor distension, sensibilidad, resistencia muscular, signo de rebote, silencio abdominal, a veces palpacion de la masa de asas, etc.

ESOFAGO / ESTOMAGO

ESOFAGO DE BARRETT

El esófago de Barrett se define como la sustitucion de la mucosa escamosa estratificada esofagica normal distal por epitelio columnar metaplasicoque contiene celulas caliciformes. Es una complicacion del reflujo gastroesofagico de larga duracion.

PATOGENIA: En el ambiente de un pH anormalmente bajo en el esofago distal producido por reflujo acido, las celulas se diferencian a epitelio columnar. Se piensa que el epitelio columnar metaplasico es mas resistente a las lesiones debidas a los contenidos del reflujo gastrico. Sin embargo el epitelio metaplasico no es un epitelio intestinal tipico ya que no se observan enterocitos de absorcion.
Como complicacion del esofago de Barrett pueden desarrollarse ulceras y estenosis. Sin embargo, la principal significacion clinica del esofago de Barrett es eel riesgo de desarrollar adenocarcinoma.
                                          

MORFOLOGIA: El esófago de Barrett tiene la apariencia de una mucosa aterciopelada de color salmon-rosado, entre la mucosa esofagica escamosa lisa, rosa palido y la mucosa gastrica mas lustrosa, de color marron claro. puede presentarse como lengüeta que se extiende hacia arriba desde la union gastroesofagica, como una banda circunferencial irregular que desplaza hacia arriba la union escamocolumnar o como placas aisladas (islotes) en el esofago distal. La longitud de los cambios no es tan importante como la presencia de mucosa metaplasica que contiene celulas caliciformes. Al microscopio, el epitelio estratificado esofagico esta reemplazado por un epitelio columnar metaplasico. La mucosa de Barrett puede ser muy local y variable de un sitio a otro.
                             
                                     
                               

CARCINOMA GASTRICO

Entre los tumores malignos que ocurren en el estomago, el carcinoma es, con mucho, el mas importante y el mas frecuente (del 90 al 95%). Los siguientes en frecuencia son los linfomas, carcinoides y tumores de la estroma.
Los canceres gastricos muestran dos tipos morfologicos: intestinal y difuso. El tipo INTESTINAL deriva de las celulas de la mucosa gastrica que han sufrido una metaplasia intestinal en el contesto de gastritis cronica. Este patron de cancer tiende a estar mejor diferenciado y es el tipo mas frecuente en poblaciones de alto riesgo. Parece que la variante DIFUSA surge de novo a partir de las celulas nativas de la mucosa gastrica, no se asocia con gastritis cronica y tiende a ser poco diferenciado.

PATOGENESIS:
      -- ADENOCARCINOMA DE TIPO INTESTINAL: Se cree que diversas variables principales afectan la genesis de esta forma de cancer. La gastritis cronica asociada con la infeccion por H. pylori cpnstituye un factor importante de riesgo en relacion con el carcinoma gastrico. La gastritis se acompaña, en general, de atrofia gastrica intensa y metaplasia intestinal, que finalmente se siguen de displasia y cancer. No estan del todo claro los mecanismos de transformacion neoplasica.
      -- ADENOCARCINOMA DIFUSO: Los factores de riesgo de este tipo de cancer siguen sin definir y no se han identificado lesiones precursoras. Las mutaciones de E-cadherina estan presentes en un 50% de los canceres difusos.

MORFOLOGIA: La localizacion preferente es la curvatura menor de la region antropilorica. El carcinoma gastrico se clasifica basandose en la profundidad de invasion, patron de crecimiento macroscopico y subtipo histologico. La caracteristica clinica mas influyente en el resultado clinico es la profundidad de la invasion. El carcinoma gastrico precoz se define como una lesion confinada a la mucosa y submucosa, independientemente de la presencia o ausencia de metastasis en los ganglios linfaticos perigastricos. El carcinoma gastrico avanzado es una neoplasia que se ha extendido mas alla de la submucosa, hasta la pared muscular, y quiza se ha diseminado mas ampliamente. La displasia de la mucosa gastrica es la presunta lesion precrsora de un cancer gastrico precoz, que despues progresa a lesiones avanzadas.
Los tres patrones macroscopicos de crecimiento del carcinoma gastrico, que pueden ser evidentes tanto en el estadio precoz como en el avanzado, son: EXOFITICO, con protusion de la masa tumoral en la luz, PLANO o DEPRIMIDO, en el cual no hay una masa tumoral obvia dentro de la mucosa, y EXCAVADO, en el cual esta presente una depresion o un crater erosivo profundo en la pared del estomago.
Las caracteristicas histologicas los dividen en intestinal y difuso. La variante INTESTINAL esta constituida por celulas malignas que forman glandulas intestinales neoplasicas similares a las del adenocarcinoma del colon. La variante DIFUSA esta compuesta por celulas mucosas  de tipo gastrico que generalmente no forman glandulas, sino que penetran en la mucosa y la pared como celulas individuales con morfologia en anillo de sello o forman pequeños grupos con un patron de crecimiento infiltrativo.
Sea cual sea la variante histologica, todos los carcinomas gastricos penetran eventualmente la pared hasta la serosa, se diseminan a los ganglios linfaticos regionales y mas distantes, y metastatizan ampliamente. Por razones desconocidas. la metastasis mas precoz en los ganglios linfaticos puede implicar, a veces, un ganglio supraclavicular (nodulo de Virchow). Otra manera algo infrecuente de diseminacion intraperitoneal en mujeres es hacia ambos ovarios, dando lugar al denominado tumor de Krukenberg.
                                   
                       

CLINICA: Tanto los tipos intestinal como difuso de cancer gastrico son, en general, asintomaticos y pueden descubrirse solamente con examen endoscopico repetido en personas de alto riesgo. El carcinoma avanzado tambien puede ser asintomatico, pero con frecuencia se revela por primera vez como malestar abdominal o perdida de peso.

MAMA - CAMBIOS FIBROQUISTICOS

Esta designacion se aplica a una miscelanea de cambios de la mama femenina que van de los que son inocuos a patrones asociados con un mayor riesgo de carcinoma de mama. Algunas de estas alteraciones (fibrosis de la estroma y microquistes o macroquistes) producen bultos palpables. Esta gama de cambios es la consecuencia de una exageracion y distorsion de los cambios mamarios ciclicos que se producen normalmente en el ciclo menstrual.
Los bultos producidos por los distintos tipos de cambio fibroquistico deben ser diferenciados del cancer y la distincion entre las variedad triviales y las no tan triviales puede hacerse mediante el estudio del material obtenido por aspiracion con aguja fina o mediante biopsia y estudio histologico.
Se dividen las alteraciones en patrones proliferativos y no proliferativos. Las lesiones no proliferativas incluyen quistes y/o fibrosis sin hiperplasia de las celulas epiteliales, conocidas como cambio fibroquistico simple. las lesiones proliferativas incluyen una gama de hiperplasias de las celulas epiteliales ductales o ductulares, de inocuas a atipicas, y la adenosis esclerosante.

CAMBIO NO PLOFIFERATIVO

• QUISTES Y FIBROSIS

El cambio no proliferativo se caracteriza por un aumento de la estroma fibrosa con dilatacion de los conductos y formacion de quistes de varios tamaños.

Macroscopicamente puede formarse un solo quiste grande en una mama, pero el trastorno suele ser multifocal y, a menudo, bilateral. Las zonas afectadas muestran aumento difuso y mal definido de la densidad y nodularidades discretas. Los quistes varian de tamaño entre menos de 1 y 5 cm de diametro. Sin abrir son de marrones a azulados (quistes de cupula azul) y estan llenos de liquido seroso, turbio. Los productos de secrecion de los quistes pueden calcificarse y aparecer en las mamografias como microcalcificaciones. 

Histologicemente en los quistes mas pequeños el epitelio es mas cubico o columnar y a veces multiestratificado en areas focales. En quistes grandes puede estar aplanado o incluso completamente atrofico. En ocaciones una leve proliferacion epitelial produce masas apiladas o pequeñas excrecencias papilares. Con frecuencia los quistes estan revestidos por celulas poligonales grandes que tienen un citoplasma abundante, granular, eosinofilo, con nucleos pequeños, redondos, hipercromaticos, la llamada metaplasia apocrina que casi siempre es benigna.

El estroma que rodea todos los tipos de quistes suele ser tejido fibroso comprimido que ha perdido su aspecto mixomatoso, delicado, habitual. En esta y en todas las variedades de cambio fibroquistico es frecuente un infiltrado linfocitico de la estroma.

                                 

                                        

CAMBIO PROLIFERATIVO

• HIPERPLASIA EPITELIAL

Los terminos hiperplasia epitelial y cambio fibroquistico proliferativo abarcan una gama de lesiones proliferativas de los conductillos, los conductos terminales y, a veces, los lobulillos mamarios. Algunas de las hiperplasias son leves y ordenadas y tienen poco riesgo de evolucionar hacia carcinoma, pero en el otro extremo se encuentran las hiperplasias atipicas mas floridas, que tienen un riesgo considerablemente mayor. Las hiperplasias epiteliales van acompañadas a menudo de otras  variantes histologicas de cambio fibroquistico.

Microscopicamente hay un espectro casi infinito de alteraciones proliferativas. Los conductos, conductillos o lobulillos pueden estar llenos de celulas cuboides ordenadas, dentro de las cuales se pueden distinguir pequeños patrones glandulares (llamados fenestraciones). A veces el epitelio proliferativo se proyecta en multiples excrecencias papilares pequeñas en la luz ductal (papilomatosis ductal). El grado de hiperplasia, manifestado por el numero de capaz de la proliferacion epitelial intraductal, puede ser leve, moderado o grave. En algunos casos, las celulas hiperplasicas se vuelven monomorfas con complejos patrones arquitectonicos. Esta hiperplasia se llama atipica. Hiperplasia lobulillar atipica es el termino usado para describir las hiperplasias que se parecen citologicamente al carcinoma lobulillar in situ, pero las celulas no llenan ni distienden mas del 50% de los acinos de un lobulillo. La hiperplasia lobulillar atipica se asocia con un aumento del riesgo de carcinoma invasor.

La hiperplasia epitelial no causa por si misma, una masa mamaria definida. En ocasiones produce microcalcificaciones en la mamografia.

                                       

• ADENOSIS ESCLEROSANTE

Estas lesiones contienen fibrosis intralobulillar marcada y proliferacion de los pequeños conductillos y acinos.

Macroscopicamente la lesion tiene una consistencia dura, gomosa, similar al cancer de mama.

Microscopicamente la adenosis esclerosante se caracteriza por la proliferacion de celulas epiteliales de revestimiento y de celulas mioepiteliales de los conductos pequeños y de los conductillos, que producen masas de patrones glandulares pequeños dentro de una estroma fibrosa. Los conglomerados de glandulas o de conductillos proliferativos pueden estar practicamente adosados, estando capas de celulas unicas o multiples en contacto una con otra (adenosis). La fibrosis marcada de la estroma, que puede comprimir y distorcionar el epitelio proliferativo, siempre se asocia con la adenosis; de ahi la denominacion adenosis esclerosante. Esta proliferacion de tejido fibrosos puede comprimir por completo la luz de los acinos y de los conductos, de manera que parezcan cordones de celulas solidos.

                                  

UTERO

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL

La hiperplasia endometrial se define como una proliferacion de glandulas, de forma y tamaño irregular, con un incremento en la relacion glandula/estroma si la comparamos con el endometrio proliferativo normal. Este proceso suele ser difuso, pero no siempre afecta a toda la mucosa. Se relaciona con el estimulo prolongaddo de estrogenos no compensado con gestagenos, siendo una lesion estrogeno-dependiente.
                                       

FACTORES DE RIESGO:

• Estimulacion estrogenica endogena:

                        - Obesidad (el tejido adiposo transforma los precursores esteroideos en estrogeno)

                        - Diabetes mellitus

                        - SOP (ciclos anovulatorios)

                        - Hiperplasia de la estroma cortical ovarica

                        - Tumores ovaricos productores de estrogenos

• Estimulacion estrogenica exogena:

                        - Tratamiento hormonal sustitutivo (THS)

                        - Administracion de estrogenos durante largo tiempo sin gestagenos (anticonceptivos orales convinados con pauta larga de estrogenos y corta de progestagenos)

                        - Tamoxifeno (usado en tratamiento o prevencion del cancer de mama)

• Otros factores de riesgo:  

                        - Nuliparidad, no dar lactacia materna
                        - Menarca precoz y menopausia tardia
                        - Historia familiar de cancer de endometrio, colon, mama u ovario

CLASIFICACION:

• Segun la OMS se divide en tipos histologicos basada en la complejidad de las glandulas y la calidad de los nucleos:

                                1-  Hiperplasia simple:  - sin atipia  
                                                                    - con atipia

                                2- Hiperplasia compleja:   - sin atipia  
                                                                        - con atipia

• Segun la International Sociaty of Gynecological Pathologist, se clasifica en funcion de:

                                  * Citologia:    - sin atipia 

                                                       - con atipia 

                                  * Estructura:  

                                                     - Simple:  . Hiperplasia endometrial propiamente dicha

                                                                     . Hiperplasia glandula-quistica

                                                     - Compleja:  . Hiperplasia adenomatosa

• La clasificacion propuesta por Kurman divide la hiperplasia endometrial en:

                                  - Hiperplasia simple

                                  - Hiperplasia compleja (adenomatosa)

                                  - Hiperplasia atipica simple

                                  - Hiperplasia atipica compleja (adenomatosa con atipia)

MORFOLOGIA:

•  Hallazgos histeroscopicos macroscopicos que deben hacernos sospechar la existencia de hiperplasia:

              - Engrosamiento endometrial focal o difuso, de tipo polipoideo o papilar

              - Incremento de la vascularizacion superficial

              - Aumento de la densidad de los orificios glandulares

              - Dilatacion de las glandulas endometriales

              - Orificios glandulares blanquesinos con bordes elevados, tamaño desigual y distribucion irregular con zonas de agrupamiento

              - Necrosis

              - Sangrado espontaneo y al contacto

              - La normalidad de imagen histeroscopica no excluye la presencia de patologia en el caso de las hiperplasias, pero el hallazgo de signos muy sospechosos debe hacernos pensar que nos encontramos ante una posible lesion de alto riesgo. La confirmacion se realiza con la toma de biopsias endometriales. 

• Histopatologia: 

                - Hiperplasia endometrial tipica (simple o compleja): irregularidad y expansion quistica de las glandulas (simple) o un agrupamiento y conglomeracion racimal de las glandulas (compleja) sin cambios importantes en las celulas glandulares.

                                  

                                  

                - Hiperplasia endometrial atipica (simple o compleja): cambios en la arquitecctura, con cambios importantes en las celulas glandulares, incluyendo estratificacion celulas, perdida de la polaridad nuclear, nuclao celular alargado, y un aumento de la actividad mitotica. Estos cambios son similares a los de las celulas cancerigenas verdaderas, pero la hiperplasia atipica no muestra la caracteristica invasividad, elemento de definicion del cancer.

                                    

                                   

                                       

CLINICA: 

La señal mas comun de hiperplasia es sangrado uterino anormal: 

              - Menorragia (hemorragia profusa o prolongada en el momento de la menstruacion)

              - Metrorragia (hemorragia irregular entre menstruaciones) 

              - Polimenorrea (hemorragia uterina cliclica frecuente intermenstrual, menos de 21 dias)

              - Hemorragia postmenoausica

EVOLUCION: 

   

       - Hiperplasia endometrial tipica (simple o compleja): 1,6% de las pacientes diagnosticadas con estas anormalidades eventualmente desarrollan cancer endometrial. La duracion promedio de progresion de una hiperplasia sin atipia es de aproximadamente 10 años.

        - Hiperplasia endometrial atipica (simple o compleja): 22% de las pacientes con hiperplasia atipica eventualmente desarrollan cancer. La duracion promedio de progresion es de aproximadamente 4 años.

CERVICITIS

La cervicitis es la hinchazon (inflamacion) del extremo del utero (cuello uterino). Es muy comun y afecta a mas de la mitad de todas las mujeres en algun momento de su vida adulta.

                          

Durante el desarrollo, el epitelio columnar secretor de moco del endocervix se encuentra con el epitelio escamoso que cubre el exocervix en el orificio externo; todo el cuello del utero "expuesto" esta recubierto por epitelio escamoso; el epitelio columnar endocervical no es visible a simple vista o por colposcopia. Con el tiempo, en la mayoria de las mujeres jovenes, hay un crecimiento distal del epitelio columnar que se extiende mas alla del orificio cervical externo, una condicion llamada ectropion; asi, la union escamocolumnar viene a ser visible en el exocervix. Esta epitelio columnar "expuesto" secretor de moco puede tener un aspecto enrojecido y humedo y se ah denominado erroneamente "erosion" cervical, pero de hecho es el resultado de cambios normales en las mujeres adultas. Se produce un remodelado continuo con regeneracion tanto del epitelio escamoso como del columnar. La region en la que esto tiene lugar se llama ZONA DE TRANSFORMACIÓN O DE TRANSICIÓN. Con frecuencia, el crecimiento excesivo del epitelio escamoso en regeneracion bloquea los orificios de las glandulas endocervicales de la zona de transformacion y produce pequeños quistes de Naboth recubiertos por epitelio columnar secretor de moco. En la zona de transformacion puede haber un infiltrado inflamatorio leve resultado de cambios del pH vaginal o de la microflora vaginal siempre presente.

                                  
Las inflamaciones del cuello del utero son sumamente frecuentes y se asocian con una secrecion vaginal mucopurulenta o purulenta. El estudio citologico de esta secrecion revela leucocitos y atipia inflamatoria de las celulas epiteliales descamadas, asi como posibles microorganismos. Estas inflamaciones se han subdividido a veces en cervicitis no infecciosas y cervicitis infecciosas. Como los microorganismos estan presentes de manera invariable en la vagina, con o sin cambios inflamatorios asociados al estudio citologico, es dificil diferenciar las cervicitis infeccciosas de las no infecciosas.

CAUSAS:
La cervicits casi siempre es causada por una infeccion, por lo general adquirida durante la actividad sexual. Las infecciones de transmision sexual (ITS) que pueden causar cervicitis abarcan:
    - Chlamydia
    - Gonorrea
    - Virus del herpes
    - Virus del papiloma humano (HPV)
    - Tricomoniasis
Las cervicitis tambien pueden ser causadas por:
    - Capuchon cervical
    - Dispositivo para sostener el utero (pesario)
    - Diafragma
    - Alergia a espermicidas
    - Alergia al latex de los preservativos
    - Exposicion a una sustancia quimica

MORFOLOGIA: las cervicitis inespecificas pueden ser agudas o cronicas. Excluyendo la infeccion gonococica, que causa una forma especifica de enfermedad aguda, la relativamente infrecuente forma inespecifica aguda esta limitada a puerperas y suele estar causada por estafilococos o estreptococos. La forma cronica es una entidad casi ubicua a la que se suele llamar cervicitis inespecifica. Las formas especificas incluyen lesiones ulcerosas por herpesvirus y cambios causados por C. trachomatis. La cervicitis cronica no es facil de definir, pero consta de inflamacion y regeneracon epitelial frecuentes en todas las mujeres en edad de procreacion. El epitelio cervical puede mostrar hiperplasia y cambios reactivos, que pueden producirse tanto en la mucosa escamosa como en la columnar.  A la larga, el epitelio columnar sufre metaplasia escamosa o transformacion en un epitelio escamoso estratificado.
                                               
                                       

SINTOMAS:
      - Sangrado vaginal anormal : despues de tener relaciones, despues de la menopausia, entre los periodos
      - Flujo vaginal inusual: que no desaparece, de color gris, blanco o amarillo, con olor
      - Relaciones sexuales dolorosas
      - Dolor en la vagina
      - Presion o pesadez en la pelvis
      - Asintomatico