viernes, 2 de agosto de 2013

TUMORES PULMONARES

Aunque los pulmones son, con frecuencia, la localizacion de metastasis de canceres de organos extratoracicos, el cancer pulmonar primario es tambien una enfermedad frecuente. El epitelio bronquial es la localizacion de origen del 95% de los tumores pulmonares primarios (carcinomas); el 5% restante es un grupo miscelaneo que incluye carcinoides bronquiales, neoplasias malignas mesenquimatosas, linfomas y algunas lesiones benignas. Las lesiones benignas mas frecuentes son hamartomas bien delimitados, esfericos y pequeños (3-4cm) que con frecuencia se manifiestan como lesiones numulares en la radiografia de torax. Estan formados principalmente por cartilago maduro, aunque con frecuencia esta mezclado con grasa, tejido fibroso y vasos snguineos en proporciones variables.

CARCINOMA DE PULMON

- EPIDEMIOLOGIA: Es la principal causa de muerte relacionada con el cancer en los paises industrializados. La incidencia maxima de cancer de pulmon aparece en personas en la sexta y la septima decadas de la vida. Existe una relacion causal del tabaquismo con el cancer de pulmon. La incidencia entre hombres y mujeres se halla igualada en la actualidad.
- CLASIFICACION: Los cuatro principales tipos histologicos de carcinoma de pulmon son el carcinoma escamoso, el adenocarcinoma, el carcinoma de celulas pequeñas y el carcinoma de celulas grandes.
Con fines terapeuticos, los carcinomas de pulmon se clasifican en dos grandes grupos: cancer de pulmon de celulas pequeñas (CPCP) y ancer de pulmon no de celulas pequeñas (CPNCP). Esta ultima categoria incluye carcinoma escamoso, adenocarcinoma y carcinoma de celulas grandes.
-ETIOLOGIA: Los CPCP se caracterizan por una elevada frecuencia de mutaciones del gen RB, mientras que en los CPNCP el gen p16/CDKN2A esta inactivado con frecuencia. De forma similar, las mutaciones activadoras de los oncogenes KRAs y EGFR estan restringidas practicamente a los adenocarcinomas dentro del grupo d elos CPNCP y son infrecuentes en los CPCP.
-PATOGENIA: Los carcinomas de pulmon se producen por una acumulacion escalonada de alteraciones geneticas que llevan a la transformacion del epitelio bronquial benigno en tejido neoplasico. La secuencia de cambios moleculares no es aleatoria, sino que sigue una secuencia predecible que es paralela a la progresion histologica hacia el cancer. Asi la inactivacion de los posibles genes supresores tumorales localizados en el cromosoma 3p es un fenomeno temprano, mientras que las mutaciones de p53 o la activacion del oncogen KRAS se producen en fases relativamente tardias.
En relacion con las influencias carcinogenas, hay datos solidos de que el tabaquismo y, en mucho menor grado, otras agresiones ambientales son los principales responsables de las alteraciones geneticas que dan lugar a los canceres de pulmon.
- MORFOLOGIA: Los carcinomas de pulmon comienzan como pequeñas lesiones mucosas que habitualmente son firmes y de color gris-blanco. Pueden formar masas intramurales, invadir la mucosa bronquial o formar grandes masas voluminosas que comprimen el parenquima pulmonar adyacente. Algunas masas grandes experimentan cavitacion producida por necrosis central o presentan zonal focales de hemorragia. Por ultimo, estos tumores se pueden extender hasta la pleura, invadir la cavidad pleural y la pared toracica, y propagarse a estructuras intratoracicas adyacentes. La propagacion a mas distancia se puede producir a traves de los linfaticos o por via hematogena.
.... Los CARCINOMAS ESCAMOSOS son mas frecuentes en varones que en mujeres y se correlacionan estrechamente con un antecedente de tabaquismo; tienden a aparecer centralmente en bronquios de gran tamaño y, finalmente, se extienden a los ganglios hiliares locales. Las lesiones grandes pueden experimentar necrosis central, produciondose cavitacion. Los carcinomas escamosos con frecuencia estan precedidos, durante años, por metaplasia o displasia escamosa en el epitelio bronquial, que despues se transforma en carcinoma in situ, una fase que puede durar varios años. En este momento se pueden identificar celulas atipicas en los frotis citologicos del esputo o en el liquido del lavado bronquial o el cepillado, aunque la lesion sea asintomatica e indetectable en las radiografias. finalmente la pequeña neoplasia alcanza una fase sintomatica, en la que una masatumoral bien definida comienza a obstruir la luz de un bronquio de gran tamaño, con frecuencia produciendo atelectasia distal e infeccion. Simultaneamente, la lesion invade el tejido pulmonar circundante. Histologicamente, estos tumores varian desde neoplasias escamosas bien diferenciadas que muestran perlas de queratina y puentes intercelulares hasta neoplasias mal diferenciadas que tienen solo caracteristicas escamosas residuales minimas.



....Los ADENOCARCINOMAS pueden aparecer como lesiones centrales, aunque habitualmente tienen una localizacion mas periferica, y muchos se originan en relacion con cicatrices pulmonares perifericas (carcinoma sobre cicatriz). En general crecen lentamente y forman masas mas pequeñas que los otros subtipos, aunque tienden a metastatizar ampliamente en un estadio temprano. Histologicamente, adoptan diversas formas, como los tipos acinar, papilar y solido. La variante solida con frecuencia presisa la demostracion de la produccion intracelular de musina mediante tinciones especiales para establecer su linaje adenocarcinomatoso. Aunque puede haber focos de metaplasia y displasia escamosa en el epitelio proximo a los adenocarcinomas rececados estas no son las lesiones precursoras de este tumor. El posible precursor de los adenocarcinomas perifericos se ha descrito como hiperplasia adenomatosa atipica (HAA). Microscopicamente la HAA se reconoce como un foco bien delimitado de proliferacion epitelialformado por celulas cuboideas a columnares bajas similares a las celulas de clara o a los neumocitos alveolares de tipo 2, que muestran diversos grados de atipia citologica (hipercromasia nuclear, pleomorfismo, nucleolos prominentes), pero no hasta el grado que se ve en los adenocarcinomas francos. 

 

....Los CARCINOMAS BRONQUIOLOALVEOLARES (CBA) se incluyen como un subtipo de adenocarcinoma. Afectan a zonas perifericas del pulmon, en forma de nodulo unico o, con mas frecuencia, como multiples nodulos difusos que pueden confluir para producir una consolidacion similar a la neumonia. La caracteristica fundamental de los CBA es su crecimiento a lo largo de las estructuras preeistentes y la conservacion de la arquitecctura alveolar. Las celulas tumorales crecen en una monocapa sobre los tabiques alveolares, que actuan como armazon (este patron de crecimiento se ha denominado lepidico en alucion a que las celulas neoplasicas recuerdan a mariposas apoyadas sobre una valla). Los dos subtipos de CBA son mucinoso y no mucinoso; el primero esta formado por celulas columnares altas con musina citoplasmica e intraalveolar prominente. 


....Los CARCINOMAS DE CELULAS GRANDES son tumores epiteliales malignos indiferenciados que carecen de las caracteristicas histologicas del carcinoma de celulas pequeñas y de diferenciacion glandular o escamosa. Las celulas tipicamente tienen nucleos grandes, nucleolos prominentes y una cantidad moderada de citoplasma.

 

....Los CARCINOMAS DE CELULAS PEQUEÑAS generalmente aparecen como masas de localizacion central de color gris palido, con extension hacia el parenquima pulmonar y afectacion temprana de los ganglios hiliares y mediastinicos. Estos canceres estan formados por celulas tumorales de forma redonda a fusiforme, citoplasma escaso y cromatina finamente granular. Con frecuencia se observan figuras mitoticas. A pesar de la denominacion de pequeñas, las celulas neoplasicas habitualmente tienen el doble de tamaño que los linfocitos en reposo. De forma invarible hay necrosis que puede ser extensa. Las celulas tumorales son muy fragiles y con frecuencia muestran fragmentacion y artefacto de aplastamiento en las muestras de biopsia pequeñas. Otra caracteristica de los carcinomas microciticos es el amoldamiento nuclear por la estrecha posicion de las celulas tumorales que tienen un citoplasma escaso. Estos tumores proceden de celulas neuroendocrinas del pulmon, y por lo tanto expresan diversos marcadores neuroendocrinos, ademas de multitud de hormonas polipeptidicas que pueden producir sindromes paraneoplasicos.

 

-CLINICA: Los carcinomas de pulmon son lesiones silentes e insidiosas que la mayoria de las veces se propagan hasta ser irresecables antes de producir sintomas. En algunos casos, la tos y expectoracion cronicas llaman la atencion sobre una enfermedad resecable y todavia localizada. cuando aparece la disfonia, el dolor toracico, el sindrome de la vena cava superior, el derrame pericardico pleural o una atelectasia o neumonitis segmentaria persistente, el pronostico es sombrio. Con demasiada frecuencia el tumor se manifiesta con sintomas debidos a su propagacion metastasica al encefalo (cambios mentales o neurologicos), al higado (hepatomegalia) o a los huesos (dolor). Del 3 al 10% de todos los pacientes con cancer de pulmon presenta sindromes paraneoplasicos clinicamente evidentes, entre los que se incluyen: hipercalcemia producida por la secrecion de un peptido relacionado con la hormona paratiroidea; sindrome de Cushing (por un aumento en la produccion de hormona adrenocorticotropa); sindrome de secresion inadecuada de hormona antidiuretica; sindromes neuromusculares, como sindrome miastenico, neuropatia periferica y polimiositis; acropaquia y osteoartropatia pulmonar hipertrofica; y manifestaciones hematologicas como tromboflebitis migratoria, endocarditis no bacteriana y coagulacion intravascular diseminada.

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