RIÑON

Las enfermedades que afectan al riñon se pueden dividir en:

1. Enfermedades glomerulares
2. Enfermedades que afectan a los tubulos y al intersticio
3. Enfermedades que afectan a los vasos sanguineos
4. Enfermedades quisticas del riñon
5. Obstrucciones al flujo de salida urinario
6. Tumores renales

Dentro de las enfermedades glomerularas o glomerulopatias, existen diversas entidades que pueden ser agrupadas de acuerdo a cuatro sindromes:

• Sindrome Nefrotico
• Sindrome Nefritico
• Glomerulonefritis rapidamente progresiva
• Glomerulonefritis cronica

SINDROME NEFROTICO

El sindrome nefrotico se refiere a un complejo clinico que incluye lo siguiente: 

 -- proteinuria masiva, con perdida diaria de proteinas en orina de 3,5gr o mas en adultos

 -- hipoalbuminemia, con concentraciones de albumina plasmatica inferiores a 3 gr/dl

 -- edema generalizado

 -- hiperlipidemia y lipiduria

El acontecimiento principal es un deterioro en las paredes capilares del glomerulo, dando lugar a un aumento de la permeabilidad para proteinas plasmaticas. Ante una proteinuria de larga duracion o extremadamente alta, la albumina serica esta disminuida, dando lugar a hipoalbuminemia. El edema generalizado del sindrome nefrotico es, a su vez, consecuencia de la caida de la presion osmotica coloidal del plasma como resultado de la hipoalbuminemia y la retencion primaria de sal y agua por el riñon. A medida que el liquido escapa del arbol vascular a los tejidos, hay una caida concomitante en el volumen plasmatico con filtracion glomerular disminuida. La secrecion compensatoria de aldosterona, junto con la reduccion del FG y la reduccion de secrecion de peptidos natriureticos, promueve la retencion de sal y agua por los riñones, agravando asi aun mas el edema. Por la repeticion de esta cadena de acontecimientos, puede desarrollarse un edema generalizado (anasarca). Presumiblemente la hipoalbuminemia desencadena una sintesis aumentada de lipoproteinas en el higado. Asimismo hay un transporte anormal de particulas lipidicas circulantes y deterioro de la fragmentacion periferica de las lipoproteinas. A su vez, la lipiduria refleja el aumento de permeailidad de la MBG para lipoproteinas.

Las frecuencias relativas de las diversas causas de sindrome nefrotico varian segun la edad. En niños de 1 a 7 años de edad el sindrome nefrotico casi siempre esta producido por una lesion primaria del riñon, mientras que en adultos con frecuencia se debe a manifestaciones renales de una enfermedad sistemica (diabetes, amiloidosis y LES mas frecuentemente). Las lesiones glomerulares primarias que llevan caracteristicamente al sindrome nefrotico son: glomerulosclerosis focal y segmentaria, la enfermedad de cambios minimos, la nefropatia menbranosa y la glomerulonefritis membranoproliferativa.

• ENFERMEDAD DE CAMBIOS MINIMOS (NEFROSIS LIPOIDE) 

Se caracteriza por glomerulos con apariencia normal al microscopio optico pero muestra un borrado difuso de los pedicelos de los podocitos cuando se observa al microscopio electronico. Es mas comun entre 1 y 7 años de edad. 

PATOGENIA: se ha atribuido la proteinuria a un factor derivado del linfocito T que produce daño en el podocito y desprendimiento de sus pedicelos.

MORFOLOGIA: Al MO los glomerulos parecen normales; las celulas de los tubulos contorneados proximales estan densamente cargados de lipidos y gotitas proteicas con frecuencia, pero esto es secundario a la reabsorcion tubular de las lipoproteinas vertidas por los glomerulos enfermos; el aspecto de los tubulos contorneados proximales es la base de la denominacion antigua de esta afeccion. nefrosis lipoide. Al ME la unica anormalidad glomerular obvia es el borrado uniforme y difuso de los pedicelos de los podocitos..

CLINICA: La enfermedad se manifiesta por una evolucion insidiosa del sindrome nefrotico en un niño por lo demas sano. No hay hipertension, y la funcion renal esta conservada en la mayoria de los individuos. La perdida de proteinas habitualmente esta limitada a las proteinas sericas mas peqeñas, principalmente la albumina (proteinuria selectiva).

• GLOMERULOSCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA

La GSFS es una lesion caracterizada histologicamente por esclerosis que afecta a algunos, pero no a todos, los glomerulos (afectacion focal) y solo a algunos segmentos de cada glomerulo afectado (afectacion segmentaria). 

PATOGENIA: se cree que la lesion de los podocitos representa el acontecimiento inicial de la GSFS primaria. Se han propuesto factores que aumentan la permeabilidad producidos por los linfocitos. El deposito de masa hialinas en los glomerulos representa el atrapamiento de proteinas plasmaticas y lipidos en los focos de lesion donde se desarrolla la esclerosis. Se cree que la IgM y las proteinas del complemento que se observan habitualmente en las lesiones son el resultado del atrapamiento inespecifico por los glomerulos dañados.

MORFOLOGIA: la GSFS se caracteriza por lesiones que ocurren en algunos penachos dentro del glomerulo y respetan los otros (de aqui el termino segmentario). Los glomerulos afectados muestran aumento de la matriz mesangial, luces capilares obliteradas y deposito de masas hialinas (hialinosis) y gotitas de lipidos. Ocacionalmente los glomerulos estan completamente esclerosados (esclerosis global). En el ME los podocitos muestran borrado de los pedicelos. Con el tiempo la progresion de la enfermedad lleva a la esclerosis global de los glomerulos con atrofia tubular pronunciada y fibrosis intersticial. Una variante morfologica denominada glomerulopatia colapsante se caracteriza por el colapso de todo el penacho glomerular e hiperplasia de los podocitos; es una manifestacion mas grave de la GSFS que puede ser idiopatica o asociarse con infeccion por VIH o toxicidad inducida por farmacos.

• NEFROPATIA MEMBRANOSA (GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA) 

Es mas frecuente entre los 30 y 50 años de edad, se caracteriza por la presencia de depositos subepiteliales que contienen inmunoglobulina a lo largo de la MBG. Al princpio de la enfermedad, los glomerulos pueden parecer normales, pero los casos bien desarrollados muestran engrosamiento difuso de la pared capilar. La nefropatia membranosa es idiopatica aprox en el 80% de los casos; en el resto puede ser secundaria a otras afecciones (hepatitis B, sifilis, malaria, carcinoma de pulmon, melanoma, LES, farmacos)

PATOGENIA: La GN membranosa es una forma de nefritis cronica por inmunocomplejos. Aunque los complejos circulantes de antigenos exogenos conocidos (virus hepatitis B) o endogenos (ADN en el LES) pueden producir nefropatia membranosa, la mayoria de las formas idiopaticas estan inducidas por anticuerpos que reaccionan in situ frente a antigenos endogenos o fijados al glomerulo.
MORFOLOGIA: Al MO el cambio basico en la nefropatia membranosa parece ser un engrosamiento difuso de la MBG.
CLINICA: el comienzo en los casos idiopaticos se caracteriza por el desarrollo insidioso de sindrome nefrotico, habitualmente sin enfermedad previa; sin embargo algunos individuos con nefropatia membranosa pueden tener grados menores de proteinuria mas que el sindrome nefrotico completamente desarrollado.

• GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA

La GNMP se manifiesta histologicamente por alteraciones en la MBG y el mesangio, y por proliferacion de las celulas glomerulares. Se conocen dos tipos principales de GNMP (I y II) sobre la base de sus hallazgos ultraestructurales, de inmunofluorescencia y patogenicos distintos.

PATOGENIA: La mayoria de los casos de GNMP tipo I parecen estar producidos por inmunocomplejos circulantes, como en la enfermedad de suero cronica, pero se desconoce el antigeno responsable.La GNMP tipo I tambien ocurre en asociacion con antigenemia de hepatitis B y C, LES, derivaciones auriculoventriculares infectadas e infecciones extrarenales con antigenemia persistente o episodica. La GNMP tipo II, tambien conocida como enfermedad por depositos densos, es menos clara; la anomalia fundamental parece ser una activcion excesiva del complemento, que puede estar producida por varios mecanismos que no implican anticuerpos. 

MORFOLOGIA: Con el MO ambos tipos de GNMP son similares. Los glomerulos son grandes, con apariencia lobular acentuada y muestrran proliferacion mesangial y de celulas endoteliales, asi como infiltracion de leucocitos. La MBG esta engrosada, y la pared de los capilares glomerulares muestra, con frecuencia, un contorno doble o apariencia en rieles de tranvia. Esto esta producido por la escinsion de la MBG debida a la inclusion dentro de la misma de procesos del mesangio y celulas inflamatorias que se extienden a las asas capilares perifericas.

Los tipos I y II tienen diferentes caracteristicas ultraestructurales y por microscopia con inmunofluorescencia. La GNMP tipo I se caracteriza por depositos delimitados subendoteliales electrodensos. El C3 se deposita en un patron granular irregular, y tambien estan presentes la IgG y los componentes iniciales del complemento, lo que indica una patogenia por inmunocomplejos. En lesiones de tipo II, la lamina densa y el espacio subendotelial de la MBG se transforman en una estructura irregular, similar a una cinta, extremadamente electrodensa, que resulta del deposito de un material cuya composicion se desconoce, dando lugar al termino enfermedad por deposito denso. El C3 esta presente en focos lineales segmentarios, irregulares y macizos, en la membrana basal, y en el mesangio en agregados circulares caracteristicos (anillos mesangiales).

CLINICA: El modo principal de presentacion es el sindrome nefrotico, aunque la GNMP puede comenzar como una nefritis aguda o proteinuria leve. Su pronostico es malo.

SINDROME NEFRITICO

El sindrome nefritico es un complejo clinico, habitualmente de comienzo agudo, caracterizado por: hematuria con hematies dismorficos y cilindros hematicos en la orina, algun grado de oliguria y azotemia, y hipertension. Aunque tambien puede haber algo de proteinuria e incluso edema, usualmente no son tan intensos como en el sindrome nefrotico. Las lesiones que producen el sindrome nefritico tienen en comun la proliferacion de celulas dentro del glomerulo, acompañadas de infiltrado leucocitario. Esta reaccion inflamatoria lesiona las paredes capilares, permitiendo el paso de hematies a la orina, e induce cambios hemodinamicos que llevan a una reduccion en el FG. La reduccion del FG se manifiesta clinicamente con oliguria, retencion reciproca de liquidos y azotemia. Es probable que la hipertension sea el resultado de la retension de liquidos y un aumento de liberacion de renina por los riñones isquemicos. El sindrome nefritico agudo puede producirse por trastornos sistemicos, como LES, o puede ser el resultado de una enfermedad glomerular primaria.

• GLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSA (POSTESTREPTOCOCICA) AGUDA

La GN aguda postinfecciosa esta producida habitualmente por el deposito de inmunocomplejos en los glomerulos, que dan lugar a proliferacion difusa e hinchazon de las celulas glomerulares residentes, e infiltracion frecuente por leucositos, especialmente neutrofilos. EL antigeno responsable puede ser exogeno o endogeno.

PATOGENIA: Existe el consenso de qu ele deposito de inmunocomplejos esta implicado en la patogenia de la GN postestreptococica aguda. Los antigenos relevantes probablemente sean proteinas estreptococicas, pero su identidad no esta establecida. Tampoco esta claro si los inmunocomplejos se forman fundamentalmente en la circulacion o in situ.

MORFOLOGIA: El cambio mas caracteristico en la GN postinfecciosa es una celularidad aumentada bastante uniforme en los penachos glomerulares, que afecta a casi todos los glomerulos, de ahi el termino difusa. El aumento de celularidad esta producido por la proliferacion e hinchazon de las celulas del endotelio y mesangiales, y por infiltrado neutrofilico y monocitico. A veces hay necrosis de las paredes capilares. En unos pocos casos tambien puede haber semilunas dentro del espacio urinario en respuesta a la intensa lesion inflamatoria.

CLINICA: el comienzo de la nefropatia tiende a ser abrupto, anunciado por malestar, febricula, nauseas y sindrome nefritico.

• NEFROPATIA IgA (ENFERMEDAD DE BERGER)

Esta afeccion habitualmente afecta a niños y adultos jovenes, y empieza como un episodio de hematuria intensa que ocurre uno o dos dias despues de una infeccion inespecifica de las vias respiratorias altas. La hematuria suele durar varios dias y despues remite, solamente para recidivar cada pocos meses. Con frecuencia se asocia a dolor lumbar. La nefropatia IgA es una de las causas mas frecuentes de hematuria microscopica o macroscopica recidivante, y es la enfermedad glomerular mas frecuente en todo el mundo revelada por biopcias renales. El rasgo patogenico caracteristico es el deposito de IgA en el mesangio.

PATOGENIA: La nefropatia IgA se asocia con una anomalia en la produccion y eliminacion de IgA. Se sugiere una influencia genetica por la concurrencia de esta afeccion en familias y en hermanos HLA-identicos, y por la frecuencia aumentada de ciertos fenotipos HLA y de complemento en algunas poblaciones. Tomados en conjunto, todos los estudios sugieren que la sintesis aumentada de IgA en respuesta a la exposicion respiratoria o gastrointestinal a agentes ambientales puede llevar al deposito de IgA y de inmunocomplejo que contiene IgA en el mesangio, donde activan la via alternativa del complemento e inician la lesion glomerular.

MORFOLOGIA: Los glomerulos pueden ser normales o pueden presentar ensanchamiento mesangial e inflamacion segmentaria confinada a algunos glomerulos (GN proliferativa focal); proliferacion mesangial difusa (mesangioproliferativa); o rara vez GN con semilunas manifiesta. La imagen caracteristica de inmunofluorescencia es el deposito mesangial de IgA, a menudo con C3 y properdina, y cantidades menores de IgG o IgM.

CLINICA: la enfermedad afecta la mayor parte de las veces a niños y adultos jovenes. Mas de la mitad de los que tienen nefropatia IgA presentan hematuria macroscopica tras una infeccion del tracto respiratorio o, menos frecuentemente, tractos gastrointestinal o urinario.

• NEFRITIS HEREDITARIA

La nefritis hereditaria se refiere a un grupo de enfermedades glomerulares hereditarias producidas por mutaciones de las proteinas de la MBG. La entidad mejor estudiada es el SINDROME DE ALPORT, en el cual la nefritis es acompañada de sordera de conduccion y varios trastornos del ojo, incluyendo la luxacion del cristalino, cataratas posteriores y distrofia de la cornea.

PATOGENIA: la MBG esta compuesta en gran medida de colageno tipo IV, al igual que el cristalino y la coclea. La mutacion en cualera de las cadenas alfa del colageno IV da lugar a un ensamblaje defectuoso de los heterodimeros, y de aqui las manifestaciones de la enfermedad en el sindrome de Alport.

MORFOLOGIA: histologicamente los glomerulos en la nefritis hereditaria no tienen un aspecto llamativo hasta tarde en el curso de la enfermedad, cuando puede haber esclerosis secundaria. En algunos riñones, las celulas intersticiales adoptan una apariencia espumosa como resultado de la acumulacion de grasas neutras y mucopolisacaridos (celulas espumosas) como reaccion a una proteinuria marcada. Al progresar existe una glomerulosclerosis creciente, esclerosis vascular, atrofia tubular y fibrosis intersticial.

CLINICA: Los individuos con nefritis hereditaria presentan a los 5 a 20 años de edad hematuria macroscopica o microscopica y proteinuria, y la insuficiencia renal franca ocurre entre los 20 y 50 años de edad.

GLOMERULONEFRITIS RAPIDAMENTE PROGRESIVA (CON SEMILUNAS)

La GNRP es un sindrome clinico y no una forma etiologica especifica de GN. Clinicamente se caracteriza por perdida rapida y progresiva de la funcion renal con rasgos del sindrome nefritico, a menudo con oliguria grave y (cuando no se trata) muerte por insuficiencia renal en semanas o meses. Independientemente de la causa, el cuadro histologico se caracteriza por la presencia de semilunas. En parte estan producidas por la proliferacion de las celulas epiteliales parietales de la capsula de bowman en respuesta a la lesion, y en parte por infiltracion de monocitos y macrofagos.
PATOGENIA: La GN con semilunas (GNSL) puede estar causada por varias enfermedades diferentes, algunas restringidas al riñon y otras sistemicas. En la mayoria de los casos, la lesion glomerular esta mediada inmunologicamente. Asi, una clasificacion practica divide la GNSL en 3 grupos sobre la base de los hallazgos inmunologicos:
 -- TIPO I (ANTICUERPO ANTI_MBG)
          . idiopatica
          . Sindrome de Goodpasture
 -- TIPO II (INMUNOCOMPLEJOS)
          . Idiopatica
          . Postinfecciosa
          . LES
          . Purpura de Henoch-Schonlein
 -- TIPO III (PAUCIINMUNITARIA) ASOCIADA A ANCA
          . Idiopatica
          . Granulomatosis de Wegener
          . Angeitis microscopica
CLINICA: El comienzo de la GNRP se parece mucho al del sindrome nefritico, exepto que la oliguria y la azotemia son mas pronunciadas. A veces, la proteinuria se aproxima al rango nefritico. Algunas de estas personas se vuelven anuricas y requieren dialisis durante mucho tiempo o trasplante.

• GLOMERULONEFRITIS CON SEMILUNAS TIPO I

Se caracteriza por depositos lineales de IgG y, en muchos casos, C3 sobre la MBG. En algunos de estos individuos, los anticuerpos anti.MBG se unen tambien a la membrana basal de los capilares de los alveolos pulmonares para producir un cuadro  clinico de hemorragias pulmonares asociadas con insuficiencia renal. se dice que estas personas tienen el Sindrome de Googpasture. 

MORFOLOGIA: Los riñones son grandes y palidos, a menudo con hemorragias petequiales en las superficies corticales. Los glomerulos muestran necrosis segmentaria y rotura de la MBG, con proliferacon resultante de las celulas endoteliales parietales en respuesta a la exudacion de proteinas plasmaticas, incluyendo fibrina en los espacios de Bowman. Estas lesiones de proliferacion distintivas se denominan semilunas debido a su configuracion, ya que rellenan los espacios de Bowman. Las semilunas estan formadas por proliferacion de celulas parietales y tambien por migracion de monocitos/macrofagos al espacio de Bowman. Tambien puede haber cantidades menores de otros tipos de leucocitos. La porcion no afectada del glomerulo no muestra proliferacion.

• GLOMERULONEFRITIS CON SEMILUNAS TIPO II

La GNSL de tipo II la constituyen trastornos mediados por inmunocomplejos.

MORFOLOGIA: Existe una lesion grave con necrosis segmentaria y la MBG se rompe con formacion resultante de semilunas: Sin embargo, en contraste con la GNSL tipo I, los segmentos de glomerulos sin necrosis muestran evidencia de GN subyacente con inmunocomplejo.

• GLOMERULONEFRITIS CON SEMILUNAS TIPO III

La GNSL tipo III, denominada tambien GNSL tipo pausiinmunitaria, se define por la falta de anticuerpos anti- MBG o deposicion significativa de inmunocomplejos detectables por inmunofluorescencia y microscopia electronica. Muchos de estos individuos tienen anticuerpos citoplasmicos antineutrofilos en el suero.

MORFOLOGIA: Los glomerulos muestran necrosis segmentaria y la MBG se rompe con el resultado de formacion de semilunas. Los segmentos de los glomerulos no afectados aparecen normales, sin proliferacion o aflujo prominente de celulas inflamatorias.

GLOMERULONEFRITIS CRONICA

La enfermedad glomerular cronica es una causa importante de enfermedad renal terminal que se presenta como insuficiencia renal cronica. Para el momento en que se descubre la GN cronica, los cambios glomerulares estan tan avansados que es dificil discernir la naturaleza de la lesion original. Probabablemente represente el estadio final de diversas entidades, siendo las principales la GNSL, la GSFS, la NM, la nefropatia IgA y la GNMP.

MORFOLOGIA: Los riñones estan simetricamente contraidos y su superficie es marron oscuro y difusamente granular. Microscopicamente, la lesion habitual en todos los casos es una cicatrizacion avanzada de los glomerulos, a veces hasta el punto de esclerosis completa. Esta obliteracion de los glomerulos es al punto final de muchas enfermedades. Tambien hay fibrosis intersticial marcada, asociada con atrofia y perdida de muchos tubulos en la corteza, y disminucion y perdida de porciones de la red capilar peritubular. Las arterias pequeñas y medianas frecuentemente tienen paredes gruesas, con luz estrechada, secundaria a hipertension. En el tejido intersticial fibrotico hay infiltrados linfociticos (y rara vez de celulas plasmaticas). Segun progresa el daño en todas las estructuras, puede resultar dificil discernir si la lesion primaria era glomerular, vascular, tubular o intersticial. Estos riñones marcadamente dañados se designan como riñones terminales.

CLINICA: Lo mas habitual es que la GN cronica se desarrolle insidiosamente. Muy frecuentemente la nefropatia se detecta por primera vez al descubrirse una proteinuria, hipertencion o azotemia en una exploracion medica habitual. En algunos individuos el curso esta marcado por episodios transitorios de sindrome nefritico o nefrotico. Es muy frecuente la hipertension. Sin tratamiento el pronostico es malo; la regla es la progresion inexorable a la uremia y la muerte.